裾野市農地利用最適化推進委員 推薦・応募用紙 １ 農地利用最適化推進委員の候補者について （推薦を受ける者又は応募する者について記載） ふりがな 氏 平成 性別 名 ― ） 業 年 月 日 生年月日（年齢） 男 ・ 女 住所及び連絡先（〒 職 提出 年 連絡先( 月 日生( ) 歳) ― 勤務先 応募する区域（該当区域に○） 東 ・ 西 ・ 深良 ・ 富岡 ・ 須山 農業委員に同時に応募しているか否かの別 応募している ・ 応募していない 応募の理由（推薦の場合は、記入不要です） 委員となることができない者(※)に該当するか否かの別 該当する ・ 該当しない ※ 農地利用最適化推進委員となることができない者は次のいずれかに該当する者とする。 （１）破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者 （２）禁錮以上の刑に処せられて、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ２ 推薦をする者について（法人又は団体の場合） ふりがな 名 代表者等 役職・氏名 称 ※自薦の場合は、以降、記入不要です。 ふりがな 団体等の所在地域又は所在地 法人又は団体の設立目的 連絡先 （ ） ― 構成員の数 人 構成員の資格 推薦の理由 ３ 推薦をする者について（個人の場合） （３名の推薦が必要です。３枚提出してください。） ふりがな 氏 性別 名 住所（〒 職業 推薦の理由 男 ・ 女 ― ） 年齢 歳
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