様式第 1 号（第 3 条、第 4 条関係） 平成 うきは市長 髙木 典雄 年 月 日 様 排水設備指定工事店指定申請書 （新規・更新） 下記のとおり、指定工事店の指定（新規・更新）を申請いたします。 申 指 定 番 号 第 号 [更 新 の 場 合 の み 記 載 ] ふ り が な 工 事 店 使 名 請 用 印 ふ り が な 代 表 者 の 鑑 業 肩 書 ・ 氏 名 営業所所在地 者 添 付 書 類 注 電話 （ ） 電話 （ ） 代表者住所地 申 請 者 (法 人 の 場 合 は 代 表 者 )の 住 民 票 の 写 し 又 は 外 国 人 登 録 証 明 書 ※ 申 請 者 (法 人 の 場 合 は 代 表 者 )の 成 年 被 後 見 人 若 し く は 被 保 佐 人 又 は 破産者で復権を得ない者でないことを証する書類 ※ 定款又は寄付行為の謄本（法人の場合） ※ 商業登記簿の謄本（法人の場合） ※ 営業所の平面図及び付近見取図（様式第 2 号） ※ 専属責任技術者名簿（様式第 3 号） ※ 器材調書（様式第 4 号） ※ 営業所に係る市町村税納税証明書 ※ ※印欄は、記入しないでください。
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