ＪＡ西三河「ＪＡポイント制度」加入申込書 ●ＪＡ西三河ポイント制度会員規約の内容を承認のうえ、加入申込をします。 フリガナ 性別 ご氏名 男・女 申込日：平成 年 生年月日 年 Ｔ・Ｓ・Ｈ 月 月 日 日 フリガナ 〒 ご住所 電話番号 携帯電話 メール 携帯メール アドレス アドレス 希望する・希望しない ＪＡからのお得情報メールサービスの希望 ●以下のご質問にお答えください。 ①ＪＡ西三河にご本人名義の貯金のお取引がございますか？ ある・ない ②支店名をご記入ください。（①で「ある」と回答された方） 支店 ③ＪＡ西三河にご本人名義の共済契約がございますか？ ある・ない ④現在、当ＪＡの組合員でない方で組合員への加入をお願いできますか。 はい・いいえ ⑤ＪＡカード（ＪＡのクレジットカード）をお持ちですか？ 「ある」と回答の方はカード 番号をご記入ください。 ４ ５ ３ ある・ない ８ ※アパート・マンション等の場合は、住所欄に部屋番号までご記入ください。 ※この申込で発行されるポイントカードは、当ＪＡ給油所の現金会員カードとしてもご利用いただけます。 ■個人情報に関する取り扱い事項 本申込書にて取得しました住所・氏名・電話番号その他の個人情報につきましては、会員登録のための電算処 理及び本会員に関するお知らせ並びに当ＪＡが提供する商品・サービス、その他各情報提供等に使用し、第三者 への提供はいたしません。 以下はＪＡ記入欄 担当部署欄（ポイントカード発行処理部署） 部署名 利用者コード ポイントカード№ 検 印 組合員コード 受付印 受付部署欄 検 印 受付印
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