- (固定電話 -

平成28年度 久留米市任期付非常勤職員採用試験(保育士) 受験申込書
ふ り が な
氏
性
(元号は○で囲む )
昭和
平成
年
月
日生 満
歳
(平成
年
月)
別
男 ・ 女
名
生 年 月 日
撮 影 時 期
試 験 区 分
※受験番号
1 か 月以内に無帽、
上半身正面向に撮
った写真
(縦4㎝×横3㎝)
写真裏面に、試験区
分と氏名を記入の
上、写真を貼りつけ
てください。
保育士
(平成29年3月31日現在)
ふりがな
住
〒□□□-□□□□(固定電話
)(携帯電話
)
〒□□□-□□□□
(電話
)
所
ふりがな
連
絡
先
・住所以外に連
絡先があれば
記入
学
(
学校・学部・学科・専攻名
歴
在学期間(元号は○で囲む)
(最終 )
・ 高 等 学 校以 上
の学歴につい
て、最終学歴よ
り順に上から
記入
(その前 )
(その前 )
・ 中 学 校 につ い
ては、卒業年の
み記入
中
学
校
勤務先・所属部署の名称
昭和・平成
年
月~
昭和・平成
年
月
昭和・平成
年
月~
昭和・平成
年
月
昭和・平成
年
月~
昭和・平成
年
月
昭和・平成
職務内容
歴
所在地
・最終職歴より順
に上から記入
・在学中のアルバ
イトは除く
(その前)
(その前 )
(その前 )
(その前 )
資格・免許等の名称
資格・免許等
○で囲む
卒業・中退
卒 業 見 込
卒業・中退
卒業・中退
年 卒業
在職期間
(市区町村名まで)
(現在又は最終 )
職
様方)
昭和・平成
年
月~
現在・平成
年
月
昭和・平成
年
月~
昭和・平成
年
月
昭和・平成
年
月~
昭和・平成
年
月
昭和・平成
昭和・平成
年
年
月~
月
昭和・平成
年
月~
昭和・平成
年
月
取得年月日(元号は○で囲む)
昭和・平成
年
月
日
昭和・平成
年
月
日
この受験申込書の記載事項について、事実に相違ありません。
平成
年
月
日
(自筆)
※ 申込み記載事項に不正がある場合、公務員として相応しくない非違行為等が
※受付日
判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。また、採用後に不正
が発覚した場合、非違行為等が判明した場合は、免職等になることがあります。 平成29年
月 日