平成２８年度 久留米市任期付非常勤職員採用試験（保育士） 受験申込書 ふ り が な 氏 性 (元号は○で囲む ) 昭和 平成 年 月 日生 満 歳 (平成 年 月) 別 男 ・ 女 名 生 年 月 日 撮 影 時 期 試 験 区 分 ※受験番号 １ か 月以内に無帽、 上半身正面向に撮 った写真 (縦４㎝×横３㎝) 写真裏面に、試験区 分と氏名を記入の 上、写真を貼りつけ てください。 保育士 （平成29年3月31日現在） ふりがな 住 〒□□□-□□□□（固定電話 ）（携帯電話 ） 〒□□□-□□□□ （電話 ） 所 ふりがな 連 絡 先 ・住所以外に連 絡先があれば 記入 学 （ 学校・学部・学科・専攻名 歴 在学期間（元号は○で囲む） (最終 ) ・ 高 等 学 校以 上 の学歴につい て、最終学歴よ り順に上から 記入 (その前 ) (その前 ) ・ 中 学 校 につ い ては、卒業年の み記入 中 学 校 勤務先・所属部署の名称 昭和・平成 年 月～ 昭和・平成 年 月 昭和・平成 年 月～ 昭和・平成 年 月 昭和・平成 年 月～ 昭和・平成 年 月 昭和・平成 職務内容 歴 所在地 ・最終職歴より順 に上から記入 ・在学中のアルバ イトは除く (その前) (その前 ) (その前 ) (その前 ) 資格･免許等の名称 資格･免許等 ○で囲む 卒業・中退 卒 業 見 込 卒業・中退 卒業・中退 年 卒業 在職期間 （市区町村名まで） (現在又は最終 ) 職 様方） 昭和・平成 年 月～ 現在・平成 年 月 昭和・平成 年 月～ 昭和・平成 年 月 昭和・平成 年 月～ 昭和・平成 年 月 昭和・平成 昭和・平成 年 年 月～ 月 昭和・平成 年 月～ 昭和・平成 年 月 取得年月日（元号は○で囲む） 昭和・平成 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 この受験申込書の記載事項について、事実に相違ありません。 平成 年 月 日 （自筆） ※ 申込み記載事項に不正がある場合、公務員として相応しくない非違行為等が ※受付日 判明した場合は、採用される資格を失うことがあります。また、採用後に不正 が発覚した場合、非違行為等が判明した場合は、免職等になることがあります。 平成２９年 月 日
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