特別徴収への切替申請書 提出日を記入してください。 〒 １２０－８５１０ （ 所在地 （住 所） 特 会社所在地・名称・代表 別 者氏名・法人番号（個人 徴 フリガナ 収 名 称 事業主の場合はマイナン 義 バー）を記入し、社判（代 務 （氏 名） 表者印）を押してください。 者 ＸＸ 年 １０ 月 １５ 日 載が必要な場合記入してく ださい。 ） 給 提出 与 支 払 （宛先） 足立区長 特別徴収税額通知書に記 者 ○ 2 フリガナ アダチ タロウ 氏 名 足立 太朗 △ × 0 △ □ 新規 電話 ０３ ― 1111 ― 111Ｘ 5 6 7 8 0 本人了承のうえで、 旧 姓 生 年 月 日 昭 和 ・ 平成 1 年 １ 月 １ 日 １月１日現在 の 住 所 － 新規の場合、納入書 （ 要 ・ 不要 ） 指定番号を記入してください。新規 の場合は新規を○で囲み、納入書 係 人事 株式会社 あだちしょうじの要・不要を選択してください。 足立（アダチ） 担当者 氏名 アダチ イチロウ 連絡先 印 足立 一郎 1 － アダチショウジ ＨＰ２５５-１ 受給者番号 給 与 所 得 者 東京都足立区中央本町１-17-1 代表者の 職氏名印 法人番号 特別徴収義務者 指 定 番 号 切替開始期 普通徴収の 4 期分以降を １１ 確認事項がある場合 にご連絡させていた だくことがあります。 担当者氏名、電話番 号等を記入してくださ 月分より特別徴収へ切替 い。 ＊普通徴収の納期限を過ぎたものは、特別徴収への切替ができません。本人が納めるように必ずお伝えください。 〒 １２０ ― ８５１０ 東京都足立区中央本町１-１７-１ 〒 ― ＊ １月１日現在の住所と違う場合に記入してください。 現在の住所 同上 届出理由 １.入社・再雇用 ２.本人希望 ３.正社員となった 主たる給与分のみ特別徴収へ切替 選択してください 普通徴収分すべてを特別徴収へ切替 ＊昨年中主たる給与以外に収入があった場合、お選び下さい 当てはまる届出理由に○を 【 添付書類 】 特別徴収切替希望の従業員 ・納期限前かつ個人納付前の納期分 してください。 １．普通徴収の納付書 二重納付防止のため、残りの納付書（納期未到来分）を添付してください。 の氏名・生年月日・住所を記 から切替可能です。 その他の理由の場合は空き 載してください。該当年度１月 すでに納付済みの場合は不要です。 例）10/15提出で３期分まで納付済み スペースに記載してください。 ２．普通徴収の領収書のコピー 既に１期以降納付している場合は、領収書部分をコピーして送付してください。 １日時点の住所と現住所が異 の場合、４期から切替可能 備 なる場合はそれぞれご記入く 【 注意事項 】 ・納期限前で特別徴収開始が可能な 考 ださい。 都合の良い月を記載してください。 １．通知書の早期送付をご希望の場合は、備考欄に何月何日までに通知書が必要かをご記載ください。 欄 特別徴収への切替は余裕を持って行ってください。 ２．６５歳以上の方については、年金所得に係る税額を給与からの特別徴収に追加することはできません。 ３．用紙が足りない場合には、コピーしてお使いください。 ４．前年中に給与収入のない方は特別徴収できません。 【提出先】 〒１２０―８５１０ 足立区中央本町１－１７－１ 足立区役所区民部課税課 入力 主たる給与以外に収入があった場合は 選択してください。 主たる給与分のみ切り替えた場合、個 ※ № 人納付分と給与差引き分をそれぞれ納 同時出力 区 / 税通・納入書送付 付していただく形になります。 処 / 税額℡ 理 / 控送付 欄 普徴納付書 回収・未回収 （ 期～ 期） 連絡事項がございまし □ 領収書コピー添付あり たらご記入ください。 □ 当初通知添付有 １１/１０までに （会社/個人/普徴） 税額連絡が必要
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![納期の特例の要件を欠いた場合の届出書 [86KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/009689229_1-2455d46f14bcdb6cc0514b07e636f17f-250x500.png)
