介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書

事業所　→　保険者　→　連合会
ｐ．
介護予防・日常生活支援総合事業費　過誤申立書
保険者名
江東区御中
（保険者番号：１３１０８６）
申立年月日　年　月　日
下記の介護予防・日常生活支援総合事業費について、過誤を申し立てます。
番号
被　保　険　者　番　号
フ　リ　ガ　ナ
被保険者氏名
サービス提供月
申立事由
コード
１
1 0
２
1 0
３
1 0
４
1 0
５
1 0
６
1 0
７
1 0
８
1 0
９
1 0
１０
1 0
【　再請求：　有　無】
事業所番
事業所名
電話番
ＦＡＸ番
担当者
号
称
号
号
名
申　立　事　由
※　本帳票は各事業所が記載したものを保険者→連合会と経由します。
保険者　電話番号　（　03-3647-9111　内線2671　）
※　保険者では、本帳票をもとに「過誤申立情報（ＦＤ）」を作成します。
担当者名　（　）
※　連合会では保険者から提出される本帳票をもとに事業所からの再請求の確認をします。

Download Report