介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書（PDF

介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書
事業者→介護保険課(介護給付費)
事業者名
事業者→高齢者福祉課(介護予防・日常生活支援総合事業費)
所在地
電話
該当する方にチェックを入れ、担当課へ提出して下さい。
なお両方について過誤をする場合は、それぞれ申立依頼書を作成して下さい。
ＦＡＸ
担当者名
下記の介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費について、過誤を申し立てます。
事業所番号
被保険者番号
被保険者氏名
サービス提供年月様式番号
※　様式番号　・　申立理由番号は、別紙「過誤申立コード表」を参照してください。　申立理由
番号
申立事由

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