FAX先 : 023-694-2010 平成 年 月 日 第52回蔵王温泉樹氷まつり ★1,000人の松明滑走&冬のHANABI★ フ リ ガ ナ 代表者名 年 齢 歳 性 別 男 ・ 女 学校名・会社名 スキー技術レベル 上級 級(程度) ・ 中級 ・ 初級 フリガナ 保護者名(未成年の時) 緊急連絡先 ― ― 携帯番号 Eメールアドレス (携帯アドレス可) ※こちらにご記入いただいたメールアドレスは、中止の連絡、緊急の際に使用させていただきます。必ずご記入をお 願いいたします。携帯電話のメールアドレスの場合は、『 co.jp』からのメールが届くように設定してください。 代表者以外の参加者を記入 氏名 年齢 性別 スキー技術レベル 1 歳 男 ・ 女 上級 級(程度) ・ 中級 ・ 初級 2 歳 男 ・ 女 上級 級(程度) ・ 中級 ・ 初級 3 歳 男 ・ 女 上級 級(程度) ・ 中級 ・ 初級 4 歳 男 ・ 女 上級 級(程度) ・ 中級 ・ 初級 歳 男 ・ 女 上級 級(程度) ・ 中級 ・ 初級 5 【注意事項】 ※エントリー Noは無記入 エントリーNo ※必要事項未記入のものは、無効とさせていただきます。 ※主催者側として、皆様の事前の許可なしに、ご記入いただいた個人情報を第三者に使用させることは一切いたしません。 ※定員になり次第に締切とさせていただきますので、お早目にお申込み下さい。 【申込締切】 平成29年1月30日(月)午後5時必着 【問い合わせ先】 〒990-2301山形県山形市蔵王温泉103 蔵王温泉観光協会 1000人の松明滑走0002係 電話 023-694-9005(平日10:00~17:00) 事務局使用欄(記入不要です) 振込明細書添付欄 ※当日受付時お支払希望の方は、 「当日入金希望」とご記入下さい。
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