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平成　年　月　日
第５２回蔵王温泉樹氷まつり　★1,000人の松明滑走＆冬のＨＡＮＡＢＩ★　フ　リ　ガ　ナ
代表者名
年　齢
歳
性　別
男　・　女
学校名・会社名
スキー技術レベル
上級　級（程度）　・　中級　・　初級
フリガナ
保護者名（未成年の時）
緊急連絡先
―　―
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代表者以外の参加者を記入
氏名
年齢
性別
スキー技術レベル
1
歳
男　・　女
上級　級（程度）　・　中級　・　初級
2
歳
男　・　女
上級　級（程度）　・　中級　・　初級
3
歳
男　・　女
上級　級（程度）　・　中級　・　初級
4
歳
男　・　女
上級　級（程度）　・　中級　・　初級
歳
男　・　女
上級　級（程度）　・　中級　・　初級
5
【注意事項】
※エントリー
Ｎｏは無記入
エントリーＮｏ
※必要事項未記入のものは、無効とさせていただきます。
※主催者側として、皆様の事前の許可なしに、ご記入いただいた個人情報を第三者に使用させることは一切いたしません。
※定員になり次第に締切とさせていただきますので、お早目にお申込み下さい。
【申込締切】
平成29年1月30日（月）午後５時必着
【問い合わせ先】
〒990－2301山形県山形市蔵王温泉103
蔵王温泉観光協会　1000人の松明滑走0002係
電話　023－694－9005（平日10:00～17:00）
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※当日受付時お支払希望の方は、
「当日入金希望」とご記入下さい。

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