入所していない場合及びショートステイを利用している場合は記入不要

裏面もご確認ください。
押印が必要です。
入所していない
場合及びショー
トステイを利用し
ている場合は
記入不要です。
「無」の場合は
以下の「配偶者
に関する事項」
については
記入不要です。
当てはまるところ
にチェックし、受
給している年金
の種類に応じて
○をつけてくださ
い。
・添付書類として、通帳等の写しが必要となります。
・口座が複数ある場合は、すべての口座について通帳等の写しが必要です。
・原則、申請の日から２か月前までの期間についての金額を確認できるページ及び、名義人が確認できるページが必要
です。
・通帳等の原本を申請時に役場へお持ちいただける場合は、その場でコピーを取らせていただきます。

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