健康診断書 コウブンインターナショナル Certificate of Health Koubun International Japanese Language School ※注意 ： 健康診断は6か月以内のものに限る ※Note: Certificate of Health must have been issued within 6 months of the date of submission 氏 名 Male Female □ 男性 □ 女性 Name： 国 籍 現住所 Nationality： Current Address： 体 重 Weight 身 長 Height 左 Left ｋｇ 裸 眼 Without glasses ／ 矯 正 With glasses Normal ／ Month Day RH ＋ － 右 Right 尿検査 Urinalysis □ 異常 Impaired 最低 Dia. タンパク Protein － ＋ ＋ 潜 血 Occult blood － ＋ ＋ 糖 Glucose 血液検査 － ＋ ＋ Ｘ線検査 X-ray examination 血液一般 赤血球数 RBC μl □ 直接 Direct Blood Test 白血球数 WBC μl □ 間接 Indirect ヘモグロビン Hgb g/dl ヘマトクリット Hct ％ 糖代謝 月 日 聴 力 Hearing 血 圧 Blood pressure 最高 Sys. Year 左 Left 色 覚 Color blindness □ 正常 A B AB O ／ 右 Right 年 Date of Birth : 血液型 Blood Type ｃｍ 視 力 Eyesight 生年月日 Glyco -metabolism HbA1c（NGSP） HbA1c Remarks mg/dl 空腹時血糖 (食後時間) FBG ( After Meal ) 所 見 ( 時間 hour) ％ 肝機能 AST（GOT） IU/l Liver Function ALT（GPT） IU/l γ- GTＰ IU/l 現在治療中の病気 Present illness being treated その他 （ 年 月から ） B型肝炎抗原 Hepatitis virus B antigen B型肝炎抗体 Hepatitis B antibody C型肝炎抗体 Hepatitis C antibody HIV抗体 HIV antibody QFT検査 QuantiFERON From_________year _______month 既往症 Past illnesses （ 才 ） Age （ 才 ） Age 現在の健康状況は日本留学に支障がないかどうか その他特記事項 Other remarks The applicant's current health condition is adequate to pursue studies in Japan. □ 支障なし Adequate □ 支障あり Inadequate 診断の結果、上記の通り相違ないことを証明いたします I hearby certify the above diagnosis to be true. 診断年月日 年 月 日 Date of Diagnosis Year Month Day 診断機関名 および 住所 病院公印 Institution Name and Address Official Seal of Institution 診断医師 氏名 署名 Name of Physician Signature 印 Seal (if applicable)
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