（様式１）
平成
福 井 県 知 事
年
月
日
様
（申請者）
診療所の住所
診療所の名称
開設者の氏名
印
（法人の場合は名称および代表者の氏名）
全国がん登録における指定診療所としての同意書
がん登録等の推進に関する法律第６条第２項の規定による診療所として協力
することに同意します。

診療所の住所 診療所の名称 開設者の

（様式2） 健第 号 平成 年 月 日 開設者の氏名または名称 様 福 井 県 知

結 核 指 定 医 療 機 関 変 更 届

誓約書（PDF：46KB）

誓約書（PDF：45KB）

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結 核 指 定 医 療 機 関 変 更 届 岩手県 保健所長 様 平成 年 月 日 医療

同意書（PDFファイル 66KB）

農業委員4.同意書

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合 併 証 明 申 請 書

工 事 着 手 届