記入例

支払金口座情報登録依頼書（廃止）記入例
※ 注意
・黒色のボールペンで正確に記入してください。
・電話番号に変更がある場合は、口座情報の変更ではなく、旧電話番号に係
る口座情報の廃止及び新電話番号に係る口座情報の新規登録の手続きをお
願いします。
・複数の口座情報をご登録済みで、不要となった一部の口座情報を廃止した
い場合は、口座情報の変更の手続きをお願いします。
① 依頼人
・住所、氏名を記入してください。
・法人の場合は、法人名及び代表者職・氏名を記入してください。
・契約書・請求書と同一の印鑑で押印してください。
② 口座情報コード
・お持ちの「支払金口座振替依頼書（口座情報払用）」に記載されている口座
情報コードをご記入ください。
③ フリガナ欄以下
・ご記入の必要はございません。
【提出先】請求書提出先の東京都の事業所等
（記入用紙ダウンロード先）
http://www.kaikeikanri.metro.tokyo.jp/keiyaku.htm

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