こんにちは赤ちゃん訪問の参考にします。出生通知票を早めにお出しください。 № 住 出 生 所 渋谷区 （マンション名 通 知 丁目 票 番 生 年 月 日 ふりがな お 母 さ ん の こ と 氏 名 年 （ 日中連絡のとれるママの電話番号 出産場所 病 名 ） （都道府県） （市区町村） 男・女 名 生年月日 年 月 日 日 宅・その他 ふりがな 氏 月 ） 院・診療所・助産所・自 称（ 所在地 赤 ち ゃ ん の こ と 号 ） ( 命名前の場合は 記入 しなくて結構です） 在胎週数 満 週 出 生 時 第 ｇ 出生順位 の 体 重 ＊下記のことについてお知らせください 1. 退院後の母子の居所が上記現住所と異なる場合はご記入ください 子 住 所 様方 電話番号 （里帰り先など） その場所にいる予定期間 2. 月 日頃から （ 月 ） 日頃まで あてはまるところに○印をつけてください ・妊娠中・出産時の異常の有無 ・なし ・あり—妊娠高血圧症・切迫早産・その他（ ） ・赤ちゃんについて気になること ・なし ・あり（下記にご記入ください） 3. その他、心配なこと、連絡事項等ありましたらご記入ください ※ こんにちは赤ちゃん訪問 「訪問予定日のご案内通知」を出生月の翌々月（生後２か月）の上旬に送付します。 区記入欄 ・こんにちは赤ちゃん訪問 ・新生児訪問（助産師 ・地区担当保健師訪問 月訪問予定 ） / リスト入力
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