様式第１号 記入例 奨 学 金 貸 与 申 込 書 タロウ 奨学金の貸与 ヤヒコ フリガナ 弥彦太郎 申請者氏名 生年月日 S・○ H ○年 ○月 ○日（ ○○才） ○ 男 ・女 現 住 所 新潟県西蒲原郡弥彦村大字矢作４０２番地 月 額 ×××× 円 期 間 自 平成 ２９ 年 ４ 月 至 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○高等学校 在学又は卒業した学校 □□大学○○学部（○年生） 入学予定の学校 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 勤務先・学校名 弥彦太郎 １８ 学生 □□大学○○学部 族 ２ 父 弥彦一郎 ４５ 会社員 ○○株式会社 の 状 ３ 母 弥彦花子 ４５ 主婦 ４ 弟 弥彦次郎 １４ 学生 況 家 １ 本人 ５ □□中学校 ６ ７ （奨学金希望理由） 本人が具体的に記入すること。「経済的理由のため」等の一言のみでは受付できません。 有 ○ 他の奨学金申込の有無 （名称：日本学生支援機構 ） ・ 無 以上の記載事項に相違ありません。弥彦村の奨学生として採用いただきたく、お願いいたします。 平成 ◇年 ◇月 ◇日 申 請 者 氏 名 連帯保証人１名と連署 してください。 申請時は１名ですが、 決定後は２名分の 借用証書が必要です。 弥彦村長 弥 連帯保証人氏名 申 請 者 との続 柄 弥 （ 父 ） 彦 彦 太 郎 一 郎 印 ○ 印 ○ 昭和◇年◇月◇日 生 所 弥彦村大字矢作４０２ 連絡先電話番号 ○○○○（△△）□□□□ 住 様 注 連帯保証人は、奨学生が未成年の場合はその保護者（親権を行う者又は後見人） 成人の場合は、父母、兄、姉又はこれに代わる者
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