COPPA DI KOUMI 2017参加申込書 平成 年 月 日 年 月 日 才 ☆第１ドライバー（参加申込者） ふ り が な 男・女 氏 名 住 所 〒 - 生年月日 電話番号 自宅/勤務先 - - 携帯 - - ☆第２ドライバー ふ り が な 男・女 氏 名 住 所 〒 - 電話番号 自宅/勤務先 - - 生年月日 年 月 日 才 携帯 - - ☆参加車輌 車名 年式 型式 色 排気量 年 CC ☆第1・第2ドライバー以外の同伴の方でパーティー参加及び宿泊希望の方（小さいお子様もご記入ください。） 氏 男・女 名 男・女 名 どちらかに○ 才 パーティーのみ ・ パーティーと宿泊 どちらかに○ 年齢 ふ り が な 氏 才 パーティーのみ ・ パーティーと宿泊 年齢 ふ り が な 氏 どちらかに○ 年齢 ふ り が な 男・女 名 才 パーティーのみ ・ パーティーと宿泊 ※ メゾネット（４人用） ・ コテージ（4～6人用） を希望する（希望する場合は、どちらかに○） 同室希望のエントリーの方がいる場合は、下記にお名前を記載してください。 [不受理の場合の参加料返金銀行口座］ ※必ず、ご記入下さい。不備の場合は返金できません 銀行・信金 支店 普通 ・ 当座 （どちらかに○） 口座番号 ： 口座名義 ： 誓 約 書 平成 年 月 日 コッパ ディ 小海実行委員会 殿 私は、本大会規定に同意致します。また、本大会参加に当たり関連して起こった事故で、私自身、及び 同乗者の死亡、負傷やその他事故により受けた障害について、決して主催者及び大会役員・係員・関係者 ならびに他の参加者などに対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約致 します。 万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責任を負うことを誓約いたします。 尚、この事は、事故が上記主催者団体または、大会役員・係員・関係者の手違いなどに起因した場合で あっても変わりありません。また、運転者は、本大会について標準能力をもっていること、ならびに参加車輌 についてもコース又はスピードに対して適格であり、かつ走行が可能であることを誓約いたします。 また、本大会を対価を得て公開し、またはテレビ・ラジオ・映画・写真・録音・録画の対象にする事は、全て 主催者の権限であり、主催者が本大会の広報の為私達の氏名・写真などの使用は自由である事をここに 承認いたします。 参加申込人（第1ドライバー） 印 （自筆署名捺印） （第2ドライバー） 印 （自筆署名捺印）
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