記入例 - 熊本市ホームページ

（様式第１号）
記入例
被災届出証明申請書
平成　28　年　12　月　21　日
熊本市長　様
住　所
〔申請者〕
熊本市中央区手取本町1-1
証明書が必要な方
法人であれば代表者を記載
氏名（代表者）
熊本　太郎
電　話　番　号
096-328-○○○○
※太枠部分をご記入ください
〒
被災物件所在地
住所
860-8601
熊本市中央区手取本町1-1
□建物　☑構築物（塀、門扉等）
被災物件
☑家財（車両、家財等）　□その他（　）
申請者と被災
物件の関係
被災原因
☑所有者　□使用者　□その他（　）
平成２８年熊本地震による
※被災物件及び被災の状況を記入してください。
震災により、所有地の外周に設置しているブロック塀が倒壊した。
被災届出内容
居室に設置しているパソコンが落下して故障した。
被災届出証明書
上記のとおり、被災の届出がなされたことを証明します。
平成　年　月　日
熊本市長　大西　一史
【注意事項】
①この証明書は、被災の状況を市に届け出たという事実を証明するものであり、住家のり災程度
（全壊、半壊など）を証明するものではありません。
②この証明書は、民事上の権利義務関係には、効力を有するものではありません。
【事務処理欄】
交付窓口
年度
28
番号

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