平成２８年度 練馬区職員（技能Ⅵ）採用選考 受験申込書 技能Ⅵ 選考区分 受験番号（受付番号）※ 写 真 性別 ふりがな (姓) 氏 縦４㎝×横３cm (名) 名 生年月日 現住所 ・ 電話番号 昭和 平成 年 〒 月 日生 ・上半身脱帽正面 ・最近３ヶ月以内に 撮影したもの ・裏面に氏名記入 歳 (平成 29 年 3 月 31 日現在) − ※ 集合住宅の場合は、マンション・アパート名も記入。 電話番号〔自宅〕 〒 − − − 〔携帯〕 − − 郵送先 (※ 現住所と同じ場合は記入する必要はありません。) 学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 卒 業 状 況 最終学歴 平成 年 月 卒 業 ・ 卒業見込 名 称 職 務 内 容 区 分 期 正規 非常勤 臨時 正規 非常勤 臨時 正規 非常勤 臨時 職 歴 ※今までの 職歴を新し い順に上か ら詳しく記 入。 資格免許 間 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 年 年 月から 月まで 【取得年月】 年 月（ 取得・ 取得見込 ） 【取得年月】 年 月（ 取得・ 取得見込 ） 応募理由 私は、練馬区職員（技能Ⅵ）採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は地方公務員法第 16 条の 各号のいずれにも該当していません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏 名（自署）： ※ 裏面の記載例・記入上の注意事項をよく読んで記入してください。 ※ 以下の欄には記入しないでください。 握力 右 kg 左 kg 背筋力 kg 前屈 ㎝ 記載例・記入上の注意事項 黒のボールペンで、記入漏れや間違いのないよう記入してください。 技能Ⅵ 選考区分 ね り ま ふりがな た ろ う (姓) 氏 名 生年月日 性別 (名) 練 馬 昭和 ２年１１月 ５日生 平成 〒１７６ − ８５０１ 現住所 ・ 電話番号 ※ 記入不要 受験番号（受付番号）※ 太 郎 男 ２６ 歳 (平成 29 年 3 月 31 日現在) 写 真 縦４㎝×横３cm ・上半身脱帽正面 ・最近３ヶ月以内に 撮影したもの ・裏面に氏名記入 ※ 集合住宅名・肩書き等まで省略せず記入してください。 東京都練馬区豊玉北６-１２-１ ハウス本庁舎 601号室 電話番号〔自宅〕０３−３９９３−１１１１ 〔携帯〕０９０−１２３４−５６７８ 〒 − 郵送先 ※ 結果通知等の郵送を現住所以外へ希望する場合のみご記入ください。 現住所への郵送を希望する場合は、記入する必要はありません。 学 校 名 学 部 ・ 学 科 名 卒 業 状 況 ○○高等学校 ○○学科 平成 ２１年 ３月 卒 業 ・ 卒業見込 ※ 学校名は略さず、正式名称で記入してください。 最終学歴 名 職 歴 ※今までの 職歴を新し い順に上か ら詳しく記 入。 称 職 務 内 容 ○○株式会社 運送業 株式会社○○ ○○の販売 区 分 正規 非常勤 臨時 正規 非常勤 臨時 正規 非常勤 臨時 期 間 平成２７年 ４月から 年 月まで 平成２１年 ４月から 平成２７年 ３月まで 年 年 月から 月まで 普通自動車第一種運転免許 【取得年月】平成２２ 年 ３月（ 取得・ 取得見込 ） 資格免許 ※ 資格が２つ以上ある場合は、職務に活かせると思われるものを選んで、 ２つだけ記入してください。 応募理由 ※ 今回採用選考に応募しようと思った理由を簡潔に記入してください。 私は、練馬区職員（技能Ⅵ）採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は地方公務員法第 16 条の 各号のいずれにも該当していません。また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 ※ 募集案内に記載してある地方公務員法第１６条（募集案内の３ペー ジ）をよく読んだうえ、申込日および氏名を忘れずに自署してください。 平成 29 年 １ 月 11 日 氏 名（自署）： 練馬 太郎
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