東宝ミュージカル「エリザベート」2016年版キャストDVD お申込書 FAX申込先 TOHOリテール㈱ 帝国劇場売店事務所 FAX:03-3581-5299 ※当社記入欄 太枠をご記入下さい 受付NO - お 届 け 先 平成 年 月 日 都 府 〒 姓 ﾌﾘｶﾞﾅ お 名 前 ℡ 受付日 道 県 名 ( ) 「エリザベート」2016年版キャストDVD White バージョン ・エリザベート ・トート ・フランツ・ヨーゼフ ・ルドルフ ・ゾフィー ・ルキーニ ：花總まり ：城田 優 ：佐藤隆紀 ：古川雄大 ：涼風真世 ：山崎育三郎 ¥12,960 枚 税込 Black バージョン ・エリザベート ・トート ・フランツ・ヨーゼフ ・ルドルフ ・ゾフィー ・ルキーニ ：花總まり ：井上芳雄 ：田代万里生 ：古川雄大 ：香寿たつき ：成河 ¥12,960 枚 税込 FAXでお申込みのお客様 発送手数料 □ 【振込】 ￥5 0 0 □ 【代金引換】 ￥8 0 0 ※発送先は 日本国内に限ります。 ※右上記 □ にお支払方法をチェックをして下さい。 合 計 税込合計 当社記入欄 入金日 確認者 月 日 受付者 （ 現金 / 振込 / 代引 ） ご記入頂きました個人情報はTOHOリテール㈱が厳重に管理し、本件商品の販売・発送・付随するご連絡にのみ使用し、他の目的には使用致しません。 個人情報に関するお問合せは、TOHOリテール㈱ 帝国劇場売店事務所（公演期間中/11：00～18：00 TEL:03-3211-4951）までご連絡下さい。
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