様式第3号(第15条関係)
墓地等廃止許可申請書
年
月
日
（宛先）大野城市長
申請者
住 所
氏 名
印
法人にあっては、その名称、事務所
所在地並びに代表者の住所及び氏名
このことについて、大野城市墓地等の経営の許可等に関する規則第15条第１項の
規定により、下記のとおり申請します。
記
名
所
区
称
在
地
分
廃 止 の 予 定
年
月
日
墓地・納骨堂・火葬場
年
月
日