記 入 例 改 葬 許 可 申 請 書 平成 豊 田 市 長 ２９年２月１日 様 墓地、埋葬等に関する法律第５条第１項及び同法施行規則第２条の規定により、下 記の改葬を許可してください。 本 籍 愛知県豊田市挙母町３丁目６０番地 住 所 同上 氏 名 死 豊田 一郎 亡 死 亡 年 月 日 者 火葬（又は埋葬） の 年 月 日 □ 明治 □ 大正 □ 昭和 □ 明治 ☑平成 □ 大正 □ 昭和 ☑平成 火葬（又は埋葬） の 場 改 葬 の 理 □なし ２３年 １月 ３日 ２３年 １月 ５日 火葬場（土葬であれば埋葬地） の所在地と施設名を記入 ☑あり（別紙のとおり □ 新墓地設定 由 □ 女 豊田市古瀬間町小田８２０ 古瀬間聖苑 所 上 記 以 外 の 者 ☑ 男 性 別 □ その他 ☑墓地移転 ４名） 墓地移転 墓地 ⇒墓地 新墓地設定 納骨堂⇒墓地 その他 （例）墓地⇒納骨堂 （ ） 移転先の所在地と施設名を記入 改 申 葬 の 場 住 所 所 請 氏 者 死 亡 者 と の 続 柄 墓 地 等 管 理 者 の 証 明 欄 三重県津市西町３丁目６０番地 豊隆寺 愛知県豊田市挙母町３丁目６０番地 名 印 ○ 豊田 次郎 弟 死亡者から見た続柄 を記入します 上記死亡者は 古瀬間 町 豊田市 本人と異なる場合、墓地使用者の 改葬承諾書を添付してください。 追手６７８ 墓地使用者 等との関係 本人 墓地の焼骨⇒埋蔵、土葬の遺骨⇒埋葬、 納骨堂の焼骨⇒収蔵 の 墓地 ・ 納骨堂 に 埋蔵 ・ 埋葬 ・ 収蔵 されていることを証明します。 平成２９年 １月３１日 墓地等管理者 住 所 墓地等の名称 代表者氏名 豊田市西町 3 丁目６０番地 古瀬間墓地公園 豊田市長 太田 稔彦 印 ○ 別紙〔 改葬許可申請書 〕 死亡者の 氏 名 ・ 女 豊田 ハナ 豊田 太郎 亡 者 の 本 籍 火葬（又は埋葬） の年月日 死亡者との続柄 死 亡 者 の 住 所 火葬（又は埋葬） の場所 昭和 ３５ 年 ３ 月 ６ 日 愛知県豊田市挙母町６丁目２５番地 愛知県豊田市挙母町３丁目６０番地 孫 男 ・ 女 ○ 昭和 ３５ 年 ４ 月 ６ 日 愛知県豊田市挙母町６丁目２５番地 男 ○ 昭和 ６０ 年 ５ 月 ６ 日 愛知県豊田市挙母町３丁目６０番地 ・ 女 豊田 花子 死 性別 男 ○ 豊田 礼央 死 亡 年 月 日 男 ・ 女 ○ 男 ・ 女 男 ・ 女 愛知県豊田市挙母町３丁目６０番地 孫 同上 二男 年 同上 月 男 ・ 女 豊田火葬場 昭和 ６０ 年 ５ 月 ８ 日 平成 １０ 年 ８ 月 ８ 日 古瀬間聖苑 日 年 （ ハ 孫 ） ナ ・ 女 男 ・ 女 昭和 ３５ 年 ４ 月 ８ 日 （記入例）死亡者との続柄の書き方 男 男 ・ 女 豊田火葬場 豊田火葬場 平成 １０ 年 ８ 月 ６ 日 愛知県豊田市挙母町３丁目６０番地 二男 昭和 ３５ 年 ３ 月 ８ 日 （ 二 花 男 子 ） （ 申 次 請 郎 者 ） （ 礼 孫 ） 央 （ 二 太 男 郎 ） 死亡者から見た申請者の 続柄を記入します。 （ 一 弟 郎 ） 月 日
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