PDFファイル - 三育学院大学看護学部

2017 年度三育学院大学
入学検定料免除申請書
２０１
年
月
日
三育学院大学学長殿
2016 年熊本地震により被災したため、被災を証明する書類を添え、入学検定料の免除を
申請します。
入試区分
看護学部看護学科一般第Ⅰ期
フリガナ
続柄
フリガナ
学資負担者又は
志願者氏名
㊞
主たる生計者
〒
－
〒
－
現住所
※被災した当時に居住していた住所（現住所と同じ場合は「同上」と記載してください。）
被災時住所
被災状況についてご記入ください。 ※該当するものに○をつけ詳細を記入してください。
主たる生計者（学資負担者）の状況
主たる生計者（学資負担者）の居住
していた家屋の状況
１．死亡
１．全壊
２.大規模半壊
３．半壊
被
主たる生計者（学資負担者）の経済
１．収入の途絶２．収入の激減
災
状況
（
状
被災状況について詳しく記入してください（記入必修）
）
況
※被災状況については具体的に記入し、罹災を証明する書類を出願書類とともに同封して
ください。
※ご不明な点は、アドミッションオフィスまでご連絡ください。Tel. 0470-84-0260
三育学院大学アドミッションオフィス

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