PDFファイル - 三育学院大学看護学部

2017 年度三育学院大学
授業料など減免措置ならびに奨学金申請書
２０１
年
月
日
三育学院大学学長殿
2016 年熊本地震により被災したため、被災を証明する書類を添え、経済的支援を申請します。
入試区分
看護学部看護学科一般第Ⅰ期
フリガナ
学資負担者又は
志願者氏名
現
続柄
フリガナ
㊞
主たる生計者
〒
－
〒
－
住所
※被災した当時に居住していた住所（現住所と同じ場合は「同上」と記載してください。）
被災時住所
希望する経済支援措置にレ印をつけ、支援理由を具体的に記入してください。
希望する経済支援
（
（
）一般入試成績優秀者奨学金
初年度のみ
（
）初年度授業料 50%相当額免除 475,000 円
）にレ印
（
）入学金免除
250,000 円
（
）入寮費免除
50,000 円
※複数選択可能
500,000 円
※経済状況について具体的に記入してください。
※レ印は複数選択可能です。上記経済支援は、原則的に返済義務はありませんが、退学や休
学、成績成績が著しく不良の場合は受給した金額を返還していただく場合があります。
※三育奨学金、系列病院の奨学金、自治体や一般病院の奨学金、日本学生支援機構奨学金に
ついては入学後申請となります。
※ご不明な点は、アドミッションオフィスまでご連絡ください。Tel. 0470-84-0260
三育学院大学アドミッションオフィス

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