　平成　年　月　日様式第三（様式１－１）（※部分は土　地　売　買　等　届　出　書（※部分は記入しないでください。）市町村名 ※ 四條畷市長　様区分 ※　所　・　地　・　質　・　他単・団受理番号 ※平成　年　月　日　第　号権利取得者（譲受人）処理番号 ※平成　年　月　日　第　号住　所　〶　― ― 氏　名 1 2 3 4 印（担当者・代理人）印不動産業建設業金融保険業製造業譲受人業種 5 商業 6 運輸業 7 その他（　）ＴＥＬ　（　）国土利用計画法第23条第1項の規定に基づき、土地に関する所有権（地上権・賃借権・その他）の移転（設定）をする契約の締結について、下記のとおり届け出ます。記市街化区域市街化調整区域都市計画区域外用途地域契約の相手方（譲渡人）の住所　氏名（法人の場合は名称及び代表者氏名）契約締結年月日契約の相手方等〶に関する事項番土号地１に２関３する番利事現号項 1 平成所　在登　記　簿住　居　表　示町　又　は　字地　番地　目登記簿現　況登記簿（㎡）日実　測（㎡）㎡計届　出　に　係　る　権　利　以　外　の　権　利所　有　権所　有　権　以　外　の　権　利種別内容権利者の住所所　有　者　の　住　所所有者の氏名の況月面　積計用年㎡権利者の氏名 2 3 土物地等にに存関すするる工事作項番種類種別内容所有者の住所所有者の氏名種別内容権利者の住所権利者の氏名 1 2 3 移係る転る権関又土利すは地のる設に内事定関容項にすに対価の額等に関する事項概要号 ※市町村受付印移転又は設定に係る権利以外の権利所　有　権所　有　権　以　外　の　権　利移転又は設定に係る権利番号番号地　上　権　又　は　賃　借　権　の　場　合移転又は設定の態様存続期間残存期間堅固・非堅固の別特記事項地代（年額・円） 1 2 3 土　地　に　関　す　る　対　価　の　額　等面　積　（㎡）単　価　（円／㎡）地目（現況）百万千 1 ㎡百万千工作物等に関する対価の額等種類対価の額（円）対価の額（円）円百万十億千円 2 3 実測清算有・無合　計　（ａ）百万千㎡平均（（ｂ）÷（ａ））百万利用目的利用目的に係る土地の所在利用計画の概要その他参考となるべき事項合　計（ｂ）円十億百万合　計千円用途等土等地にの関利す用る目事的項千人工面率利況用のの変現更利用目的に係る全体の土地面積％計画人口百万人その他千百万十億㎡有・無 ※ 千円