（様式１） № 平成２９年度 荒川ふるさと文化館学芸員（非常勤職員）採用選考申込書 写 ふりがな 氏 「最近３か月以内に 撮影したもの」 上半身脱帽 正面向き 名 生年月日 昭・平 年 月 日（ 歳） 真 平成29年4月1日現在 ４㎝×３㎝程度 ふりがな 〒 現 住 所 最 （自宅） 寄 駅 （その他連絡先） 線 駅 電話番号 （E-mail） 配偶者 有 ・ 無 配偶者の扶養義務 有 ・ 扶養家族数（配偶者を除く） 人 無 在 義務教育終了後の学歴を記入してください。 学 最終学歴（又は在学校） 年 その前 年 歴 取得学位 学芸員関係 の職歴・ 活動歴 新しい順に 記入してく ださい。 学 位 勤務先又は活動場所 業 務 又 は 活 動 の 内 最終 その前 容 期 間 月から 年 月まで 年在学 ・卒業見込 ・卒業 ・中退 取得年月日 取得機関 学 月から 年 卒業 年 在 月まで ・中退 月 職 期 日 間 年 月から 退 職 年 月まで 在職中 年 月から 退 年 月まで 在職中 年 月から 退 年 月まで 在職中 職 その前 記入欄が不 足する場合 は別紙を添 付してくだ さい。 資 免 名 称 格 許 取 得 年 月 日 取得機関 昭・平 年 月 日 取得 昭・平 年 月 日 取得 昭・平 年 月 日 取得 職 健康状態 私は、平成２９年度における非常勤職員採用選考を受験したいので申し込みます。なお、私は荒川区非常勤職員規則第４条の各 号のいずれにも該当しておりません。 また、申込書の全ての記載事項は、事実と相違ありません。 平成 年 月 日 申込者氏名（自署） ※ 裏面の記入上の注意を読んでから記入してください。 志望動機を記入してください。 【申込書記入上の注意】 １ ２ ３ 本書は、黒のボールペンで、記入もれの無いように自署してください。 生年月日欄の「年齢」については、平成２９年４月１日現在の年齢を記入してください。 記入欄が不足する場合は、適宜Ａ４版の用紙に別途記入し、本書に添付してください。 （参 考） ∼荒川区非常勤職員規則第４条（欠格条項）∼ 次の各号のいずれかに 該当するものは、職員となることができない。 １ 成年被後見人又は被保佐人 ２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３ 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４ 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又これに加入した者 （注）「成年被後見人又は被保佐人」には、準禁治産者を含みます。
© Copyright 2024 ExpyDoc
