様式 1 受付番号 熊 本 城 公 園 内 自動 販 売機 設 置 の公 募 に係 る参 加 資 格 申請 書 平成 年 日 月 熊本市長 大 西 一 史 様 申請者 住所 商号 又 は名 称 印 代表者 名 (熊 本 市 内に本店所在 地が 無 い場合 ) 支 店・営 業所住 所 支 店・営 業所 名 代表者 印 代表者 名 熊本城 公園 内の 自動販 売機 設 置 の公 募 に参 加する資格 の 審 査を申請 します 。 なお、この 申請書 の す べ ての記 載事 項及び添付書類 につい ては、事実 と相 違な いことを誓約 します 。 (添 付書 類 ) 1 法人登記 簿謄本 、個 人 の場 合 は住 民票 (有 効 期 間 3ヶ 月以内、写 し可 ) 2自 動販 売機実績額 調書 (様 式 2) 3公 共施設 に 自動 販売機を設置 していることを証 明できる書類 (契 約書 の写 し等 4自 動販売機設置承 諾書 (飲 料 メーカー 、自販機オペ レー ター 以外 の者 )(様 式 3) 5市 税 滞納 有無調査承 諾書 (様 式 5) 6納 税 証 明書 (消 費税 及び地方消 費税 分 として「その 3未 納税額 がない証 明用」を提 出 。写 し可 7誓 約書 (様 式 4) ) (申 請書提 出期 間 ) 平成 29年 1月 4日 か ら平成 29年 1月 17日 まで。 ) 〓 申 Ｆ拭 ｅ ＝ 凶メ 手据К 群 叩認製 国 ぐ贅 Ｋ 群 中曲颯 冊 。 照脚 ロ 壼 価 朧 ｅｌ ＲＩス ′ 測Ｊヾ卜桶 鵬 里壽 匝苺抑 服埋 Ⅸ ′ Ｉ 。 臨緊 ｅに い四 語翠 択騒 耐 皿マト聴 ぐ Ｌ 四 郎 畔聴 ′ 色中部利 冊 ロ 測日ヾ卜櫛 朧 押中 申 せ 尽 Ｃ ﹁ ′ 。 判Ｊ ＩЮ卜締 朧 掏製 詳颯 冊 べいｅ艇 卜掏辻 礁 ｃ四 郎 轟 障 口※ 出 い 廻 鯖 Ъ 燃製 押 腟 Ｋ菓わ妖供 雲 憚腟 ＦＩ Ｆ皿卜 ∞○ ○ 讐 ○ ○ 叩認製 酬 認 ︱もハや紅 ≦ ○ ○任 ○ ○ ︵ 尽偏 服 ︶ 熙脚 慕ぐ 悩業 ○ ○ 熙岬 Ｉ ＲＩ ヽ投 中 劇 認 翠 択騒 綱 皿Ю卜製 中掏聴 使 ︱ 田 一Щヾ叶田 怪 畔 Ｉ ＲＩ ヽ 。 判同ヾト ヨ哩 掏 ︵ 計⊃帥 ｅ抑 起器 ︶熙抑 Ю和︶罫用 掏判Ｊ ＩЮ３︶⊃廻 諮 里認製 米 ぐ ・ 。 日Ю 桶 朧 掏計Ｉ Ｉ 収騒 ｅ菓 ね ′ 壼Ｉ ＲＩヽロ 測 卜 Ｒ ヽ 。 ′ ′ 測Ｊ ＩЮ卜桶 朧 掏象 凶 ｅ計菓 ねポ Ｋ 菓 が 低 供 壼 熙 脚 ロ 。 測Ｊ ＩЮ卜価 鵬 や婆 択 騒 編 佃Ю３︶⊃阿 認 旦認製 凛 ぐ 憚答 ︶Ｄ測埋 器後 榊 柵 冊 口※ 肛 緊桝 認 劇暫曇 ︵ ｅｆЮ二︶⊃阿認二奮柵 冊︶ 埋Ⅸ剌鯖 Ｃ翠低騒 耐 佃 一 抑 需熙 岬 Ⅸ 導 択 騒 翻 個 自動販売機設置承諾書 様式3 申請者 ( ) の下記 自動販売機設置の応募に関して、機器を設置することを承諾 します。 設置を応募する自動販売機 (注 1) 項 番 設置を希 望する施設 名 平成 申請 者 年 月 販 売 メーカー 注3 熊本市 中央区二 の丸2番 4 熊本城公園 1 所在 地 及 び設 置 場 所 注2 日 住所 商 号 又 は名称 代表者 名 設置者 住所 商号 又は名称 代表者名 Eロ 注 1様 式2に 記載する応募を予定する自動販売機すべてについて提出すること。 注2項 番 は、募集要項 1「 公募する自動販売機設置場所の概要」の物件番号を記載すること。 注3販 売を予定する清涼飲料水等のメーカーについて記載すること。 誓 様 式4 約 書 私 は、熊本城公園内における 自動販売機設置事業者募集 に係る参加資格 申請 にあたり、次の 事項を誓約 します。 1 本募集要項に定める資格要件を全 て満たしており、申請 にかかる提出書類 の全ての事項 は、事実 と相違ありません。 なお、虚偽 の記載事項があらた場合 は、いかなる処分を受けても一切異議 を申し立てません。 2.設 置業者選考 に際 し、本募集要項 に記 載 の内容を全 て承知 しております。 3本 募集要項 の「3応 募手続 き等」の「(2)公 募参加者 の資格」に定 める必要な資格 を有 します。 4業 者選考結果 に関 し、熊本市ホームページ等 にその内容 が記 載される事に異議ありません。 平成 熊本市長 大 西 一史 年 月 日 様 申請者 住所 商号 又は名称 代表者名 Fロ 【 参 考】 地 方 自治 法施 行 令 第百六十七条の四 普通地方公共団体は、特別な理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該入 札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させることができない。 暴 力団 員 による不 当な行 為 の 防 止 等 に関する法律 第二条 この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ 当該各号に定めるところによる。 二 暴力団 その団体の構成員 (そ の団体の構成団体 の構成員を含む。)が 集団的に又は常習的に暴力 的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。 六 暴力団員 暴力団の構成員をいう。 様式 5 担 当課 熊本城総合事務所 市税滞納有無調査承諾書 熊本城公国内の自動販売機設置許可参加資格申請に伴い、熊本市市税 (延 滞金含む)滞 納の有無 を調査されることを承諾 します。 平成 年 日 月 熊本市長 大 西 ― 史 様 申請者 所在 地又は住所 商号 又は名称 代表者職 氏名 Eロ 電話番号 納税課確 認欄 申請者 滞納なし 滞納 あり 市 民税 (特 徴・普徴 )・ 固定資産 税・法 人市 民税・ 軽 自動車税・事業所税・特別土地保有税 その他 ( ) 上 記 のとおり確認 しました。 平成 年 月 納 日 税 課 長 申請時 に添付 が 必要 となる納税確認及び納税証明 について 申請書提 出には次の確認書及び証明書 の 添付 が必要です。 ￢ 市税 の 場合 熊本市 は市税 の公平性を確 保するために、全市 一 体となり熊本市市税収納率 向 上対 策を実 施 しております。 つきましては、市役所 へ の業者登録 申請時 に市税滞納の有無についての 調査をいたします ので 、市税 滞納有無調査 承諾書を添付 の上 申請していただきますようお願 いいたします 。 、登録 はできません。 別紙承諾書 は 、申請者 が記 名・捺 印 の上 、申請時 に登録担 当課 へ 提 出してください。 承諾書提 出 10日 前頃 に納税をした場合 は、収納確認が できないことがありますので、領収 書の コピーを添付 してください。(納 税課 から収納確認などいついて連 絡することが あります。) TEL096-328-2111 内剖泉2204)´ ヽ 付に関するお問い合わせ ￨ 2国 税 の場合 消費税 及 び地方 消費税 についての納税 証 明書 (未 納税額 のないこと用 (そ の 3))が 必要 と なりますので、所轄 の税務署 で取得 してください。 *納 税証 明書取得 に係 る注意 事項 提 出時 の 3箇 月 以 内発 行 のものを提 出 してください 。 ○ 申請 〆切直前 になると混雑が予想されますので、余裕をもって証明書 の 請求を行 つて ください。 09月 、10月 決算法 人で消費税等の 申告直後 に納 税証 明を請求され る場合 は、申告書 の控え 及び当該 申告 に係 る領収書を持参 して請求 してください。 ○請求者が本 人 (法 人は、代表者 )の 場合 ・ご本人 (法 人の場合 は代表者本人 )で あることが確認 できる本人確認書類 (個 人番号カード 又は運転免許証など) ○請求者 が代理 人の場合 ヨ 委任状 と代理 人の 印鑑 、代理人本 人であることが 確認できるもの (例 :運 転免許証 や 健康保険証 )。 なお、法 人で代表者 以外 の 方が請求 に来られ る場合も同様 です。 ○手数料 (収 入 印紙 ) 一つの 請求 につき、400円 の収入 印紙 が必要です 。収入印紙 は事前 に用意 してください。 ○免税事 業者 (税 額 のない者 )に ついても納税証明書 (そ の 3)が 発行されるので提 出して ください。 *納 税証明 に関するお問い合わせ は、 西税務署 (■ L096-355-1181)自 動音声案 内 ヘ 東税務署 (■ L096-369-5566)自 動音声案 内ヘ は、httD://WWw.nta go ip/tetsuzuk/nofu― shomei/shomei/01.htmを 参考 にしてください
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