申立書

（別記様式第３号）
申
立書
平成
矢板市長
年
月
日
様
保護者住所
保護者氏名
㊞
電話
下記の事由により、家庭において子どもを保育できないので、保育所（園）等への入所
（園）を希望します。
○母親の妊娠・出産
母親の氏名
出産予定日
H
．
出産休暇期間
育児休業期間
H ．．～H ．．
．
H ．．～H ．．
○病気
病人の氏名
傷病名
治療見込み期間
病院名（通院・入院の別）
H ．．～H ．．
○病人の看護【看護者の氏名：
病人の氏名
（
）
】
傷病名
治療見込み期間
病院名（通院・入院の別）
H ．．～H ．．
（
）
○就労予定（現在無職でこれから就職活動をする方）
就労予定者氏名
就労予定（希望）日
平成
年
月
これから就労する理由等
日
○職業訓練（就労のため専門学校に通学している等）
就労予定者氏名
訓練期間
就労予定（希望）日
これから就労する理由等
H ．．～H ．．平成年月日
○保護者以外の家族が就労（保護者については申請書に記載）
就労者の氏名
職種
勤務先
仕事の時間及び日数
午前
：
～午後
：
・月平均
日
午前
：
～午後
：
・月平均
日
○その他の事由（具体的に記入してください。）
※具体的な状況を確認できる書類を添付してください。
【母子手帳の出産予定日の欄の写し・診断書の写し・障害者手帳の写し・診察券の写し等】

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