２０ 年 月 日 乗船同意書 お客様へ フェリーさんふらわあでは、妊娠中のお客様で、以下に該当される場合、ご乗船をお断りさせていただ いております。 ◆大阪～別府、神戸～大分航路……妊娠 10 か月(36 週・出産予定日を含む 28 日)を迎えられた方 ◆大阪～志布志航路……妊娠 8 か月(28 週)を迎えられた方 また、妊婦の方以外でも、天候その他の理由などで、航行中、お客様の健康に悪影響を与えると、想定 される場合には、ご予約をいただいている場合でもご乗船をお断りすることがございます。 ご乗船いただく場合でも、 1） 当該航路は 12 時間を超える長時間の航行となり、出港後は目的港入港まで途中下船いただけない事 2） 当該航路に医師・看護師が乗船しておらず、船内に医療設備の備え付けをしていない事 をご了承及びご同意いただき、下記にご署名など必要事項のご記入をお願いいたします。 以上 □ 妊娠中のお客様 出産予定日： 年 月 日 現在妊娠： ヶ月 □ その他症状のお客様 ①具体的な症状（病名） ②その他特記事項 （ ） （ ） 現在通院されている病院がございましたら、病院名、電話番号のご記入をお願いいたします。 ①病院名 （ ） ②電話番号（ ） 年 ご乗船日 月 日 予約番号 ご本人お名前（自筆） お電話番号 ご住所 付き添い人お名前 【乗船港記入欄】 乗船港 大阪・神戸・別府・大分・志布志 本船名 さんふらわあ 船室番号 特記事項 下船港 大阪・神戸・別府・大分・志布志 あいぼり・こばると・ごーるど・ぱーる・さつま・きりしま
© Copyright 2024 ExpyDoc
