様式２ （ 家庭外 ・ 家庭内 ）就労証明書 【保育所入所申込用】 入所保育所名又は第１希望保育所名 保護者 記入欄 入所児童 氏名及び 生年月日 保育所（園） ① （H ． ． ） ② （H ． ． ） ③ （H ． ． ） ④ （H ． ． ） 就労者と児童の続柄 父親・母親・祖父・祖母・その他（ ） ※太枠内は事業所が記入してください。 就労者住所 就労者氏名 生年月日 事業主との関係 本人 月 日 （電話） 昭和・平成 年 月 日 （期限付きの場合 平成 就労形態 年 ・ 家族 ・ 実家 ・ 親戚 ・ 他人 就労場所住所 就労年月日 昭和・平成 就労・就労予定 年 月 日まで） 正規・パート・臨時・派遣・内職・農業・漁業・自営・その他（ （月・火・水・木・金・土・日）不規則の場合：週 就労時間 1 日の就労時間 及び日数 時 分 １週間の勤務日数（ ～ 時 ） 時間（週 分 （ 日休） 時間） 日） ・１ヶ月の平均勤務日数（ 日） （農業の方は、作物名、耕作面積まで記入してください。 ） 仕事の内容 ※詳しく記入して ください。 産前・産後休暇 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 育児休業法に基づく 育休取得（予定）期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで 上記のとおり（就労中・就労予定）であることを証明します。 平成 年 月 ※産休・育 休中の方は 必ずご記入 ください。 日 事業所所在地 （証明者） 事 業 所 名 代 表 者 名 （印） 電 話 番 号 ※証明事項について、子育て・健康推進課が確認させていただく場合があります。 ※上記の証明者が本人・家族・実家・親戚の場合は、民生委員又は自治委員の証明が必要です。 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 □民生委員（担当地区名： ） □自治委員（自 治 会 名： ） 氏 名 年 月 日 （印） 注意事項 ○上記事項については、記入漏れがないようにしてください。 ○証明内容について、偽りが判明した場合には入所を取り消します。 ○事業主印・雇い主印のないものは無効です。 ○証明者が本人等の方で、民生委員・自治委員の証明のないものは無効です。
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