※ 写真 平成２８年度 茅ヶ崎市消防吏員採用試験 （救急救命士）申込書 上半身・脱帽 申込日前３ヶ月以内撮 影 縦 横 ４．５㎝ ３．５㎝ ふりがな 裏に記名の上、貼付 してください。 現住所 連絡先 電話 職 歴 等 平成 氏名 ※受験番号 年 月 日生 （基準日現在 満 歳） 国籍（外国籍の人のみ） 在留資格 （〒 － ） （〒 － ） □現住所と同じ （ ） 学校名 学 歴 受付印 携帯電話 （ ） 学部学科 救命士資格 所在地 中学校 都道 府県 市区 町村 高等学校 都道 府県 市区 町村 短期大学 大学 都道 府県 市区 町村 勤務先・学校名 （ 専 門 学 校 等 ） 名称 期間 平成 年 月～ 平成 年 月 平成 年 月～ 平成 年 月 平成 年 月～ 平成 年 月 所在地 勤務・履修内容 □あり □取得予定 □なし 期間 都道 府県 市区 町村 都道 府県 市区 町村 都道 府県 市区 町村 取得年月 卒業 卒業 卒業見込 卒業 卒業見込 中退・退学 雇用形態 平成 年 月～ 平成 年 月 平成 年 月～ 平成 年 月 平成 年 月～ 平成 年 月 名称 修学区分 正社員 アルバイト それ以外 正社員 アルバイト それ以外 正社員 アルバイト それ以外 取得年月 資 格 免 許 志 望 理 由 身体状況 平成 年 月 日 測定 身長 体重 胸囲 ㎝ 裸眼視力 矯正視力 ㎏ (視力矯正の場合） 右 左 右 左 （ ） （ ） 正常 ・ 異常 正常 ・ 異常 赤色・青色及び黄色の色彩 ㎝ 聴力 私は、茅ヶ崎市消防吏員採用試験を受験するにあたり、試験案内に記載されている受験資格をすべて満たし、 欠格条項に該当する事項はありません。また、この申込書に記載した事項は事実に相違ありません。 年 月 日 氏名 （記入上の注意事項） 1. 黒のボールペン又はインクで記入してください。 2. ※欄を除いて申込書のすべての欄に記入してください。 （申込書記載の基準日は平成２９年１月１日現在とします。） 3. 文字は楷書で明瞭に記入してください。 4. 訂正する場合は、修正液等を使用せず、訂正して印鑑を押してください。 5. 申込の際は、申込書に貼付した写真と同じもの１枚と印鑑を必ずご持参ください。 6. 資格免許は消防業務に関連するものを記入してください。書ききれない場合は、 別紙（様式指定なし）にて添付してください。
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