上半身・脱帽 申込日前３ヶ月以内撮 影 縦 横 ふりがな しょうぼう たろう ４．５㎝ ３．５㎝ 裏に記名の上、貼付 現住所 連絡先 電話 （〒２５３－００８５） 基準日は、平成２８年８月１日現 ※受験番号 在の年齢を記入してください。 10年8月1日生 （基準日現在 満１８歳） 救命士の資格ありの方は免状等の写し、免許 国籍（外国籍の人のみ） 取得予定の方は、国家試験受験資格（卒業見 在留資格 込証明書等）を証明できるものを添付してくだ さい。 （〒 － ） ■現住所と同じ ０４６７（８５）９９４０ 携帯電話 （ ） 学部学科 消防高等学校 普通科 勤務先・学校名 救命士資格 所在地 神奈川 都道 府県 茅ヶ崎 市区 町村 神奈川 都道 府県 茅ヶ崎 市区 町村 都道 府県 短期大学 大学 市区 町村 ） 名称 取得年月 第一種普通自動車免許 H27年7月 志 望 理 由 □あり □取得予定 ■なし 期間 平成２２年４月～ 平成２５年３月 平成２５年４月～ 平成２８年３月 平成 年 月～ 平成 年 月 所在地 勤務・履修内容 （ 専 門 学 校 等 資 格 免 許 受付印 神奈川県茅ヶ崎市矢畑１２８０－３ 消防中学校 職 歴 等 平成 氏名 消防 太郎 学校名 学 歴 ※ 【記載例】 平成２８年度 茅ヶ崎市消防吏員採用試験 （高卒程度）申込書 写真 修学区分 卒業 卒業 卒業見込 中退・退学 卒業 卒業見込 中退・退学 期間 都道 府県 市区 町村 都道 府県 市区 町村 都道 府県 市区 町村 雇用形態 平成 年 月～ 平成 年 月 平成 年 月～ 平成 年 月 平成 年 月～ 平成 年 月 名称 正社員 アルバイト それ以外 正社員 アルバイト それ以外 正社員 アルバイト それ以外 取得年月 身体状況欄は、直近の健康診断等で計測した数 値を記載してください。 身体状況 平成２８年 ７月２７日 測定 身長 １７５㎝ 体重 ５８㎏ 胸囲 ９０㎝ 裸眼視力 矯正視力 右 左 1.5 1.5 右 左 (視力矯正の場合） （ ） （ ） 赤色・青色及び黄色の色彩 正常 ・ 異常 聴力 正常 ・ 異常 私は、茅ヶ崎市消防吏員採用試験を受験するにあたり、試験案内に記載されている受験資格をすべて満たし、 欠格条項に該当する事項はありません。また、この申込書に記載した事項は事実に相違ありません。 平成２８年 ８月 １日 氏名 消防 太郎 （記入上の注意事項） 1. 黒のボールペン又はインクで記入してください。 2. ＊欄を除いて申込書のすべての欄に記入してください。 （申込書記載の基準日は平成２８年８月１日現在とします。） 3. 文字は楷書で明瞭に記入してください。 4. 訂正する場合は、修正液等を使用せず、印鑑で訂正してください。 5. 申込当日は、申込書に貼付した写真と同じもの１枚と申込書に押印した印鑑を必ず 持参してください。 6. 資格免許欄に書ききれない場合は、別紙（様式指定なし）を添付してください。
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