平成２８年度茅ヶ崎市職員採用試験申込書募集職種（該当に○）国籍（外国籍の人のみ）＊　受験番号在留資格事務A　・　事務B　・　事務（障害者）　・　病院事務A　・　病院事務B 土木　・　建築　・　化学A　・　化学B 保健師A　・　保健師B　・　保育士　・　薬剤師　・　栄養士ふ　り　が　な写真上半身・無帽最近3ヶ月以内のもの氏　名生年月日年　月　日生　（平成29年4月1日時点　歳）〒　- 電話番号：〒　- 電話番号：現住所縦4.0cm 横3.0cm 通知等送付先 □←現住所と同じ場合は左にチェック携帯番号：メールアドレス学　校　名学　部　学　科所　在　地（１～３すべて記入）（大学院、大学及び専門学校のみ記入）（都道府県及び市町村名まで） 1.最終学歴学歴 2.その前の学歴 3.その前の前の学歴勤務先の名称（直近のものから順に記入）職　務　内　容期　間修学区分年　月　～年　月年　月　～年　月年　月　～年　月卒業　・　中退卒業見込卒業　・　中退卒業見込卒業　・　中退卒業見込期　間雇用形態所　在　地（都道府県及び市町村名まで）年　月　～年　月年　月　～年　月年　月　～年　月年　月　～年　月年　月　～年　月年　月　～年　月職歴種　類免許・資格正社員・それ以外正社員・それ以外正社員・それ以外正社員・それ以外正社員・それ以外正社員・それ以外取得（取得見込）年月日年　月　日　取得　・　取得見込年　月　日　取得　・　取得見込年　月　日　取得　・　取得見込年　月　日　取得　・　取得見込私は、茅ヶ崎市職員採用試験を受験したいので申込みます。また、私は茅ヶ崎市職員採用試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書の記載事項に相違ありません。年　月　日氏名（記入上の注意）１　＊印以外、該当する欄の全てに記載してください。２国籍欄は、外国籍の方のみ記入し、在留資格欄には、在留カード（みなしのものを含む）に記載されている在留資格を記入してください。また、特別永住者証明書（みなしのものを含む）をお持ちの方は、在留資格欄に「特別永住者」と記入してください。３職歴、免許・資格で記入欄が足りない場合は、余白（裏面を含む）に記入するか、別紙に記載してください。（形式不問） ※　なお、採用試験申込書は、お返しできません。＊こちらの欄には、記入しないでください（試験官使用欄）ふりがな氏名１．茅ヶ崎市以外に就職活動、転職活動を行っている（行っていた）企業、市役所等を教えてください。２．これまでに茅ヶ崎市の採用試験を受験したことがある人は、いつ、どの職種で受験しましたか、またご自身で思う不合格となった理由を簡潔にご記入ください。例（　職種　事務　）平成２７年　６　月　（　２　次試験まで）【理由　志望理由が曖昧だったため　】（　職種　）　年　月　（　次試験まで）【理由　】（　職種　）　年　月　（　次試験まで）【理由　】（　職種　）　年　月　（　次試験まで）【理由　】【職歴がある方のみ記入】　転職を希望する理由（退職された人は、退職した理由）３．趣味・特技・その他自己ＰＲなど４．【情報系スキル】自分にあてはまる数字に○を付けてください。メール（パソコン）（１．使用経験なし　２．少し使える　３．使いこなせる　）　文書作成ソフトウェア（MS-Word等）（１．使用経験なし　２．少し使える　３．使いこなせる　）　表計算ソフトウェア（MS-Excel等）（１．使用経験なし　２．少し使える　３．使いこなせる　）　データベース管理ソフトウェア（Access等）（１．使用経験なし　２．少し使える　３．使いこなせる　）　※事務（障害者）を受験される方のみご記入ください。５．障害の程度（障害者手帳の記載事項を記入してください。）・障害名・障害の程度（等級など）・交付機関名交付番号　第号・交付年月日　年　月　日　（再交付　年　月　日）・職務上又は日常生活で制約されること（　）その他（試験準備のため必要ですので、必ずご回答ください。）（１）　試験会場で車いすを使用する（　はい　・　いいえ　）（２）　パソコンによる受験を希望する　（　はい　・　いいえ　）（３）　拡大読書器による受験を希望する（　はい　・　いいえ　）（４）　その他特に配慮が必要なこと（）