電子証明（PDF：36KB）

地方公共団体情報システム識構御中
署名用電子証明書/利用者証明用電子証明書新規発行/更新申請書
1,,E、妾]"項
以下に巾蔀される方の氏畠、住所等と小訥の羊」1Uをご記人ください.また、代肌人を通じて小諸される場合は代理
人の氏名、住所等も併せてご記人ください。
ふりがな
氏名
'、りがな
通称俵)
住所
電話番号
町
午
Π
屶女の捌
陟1・火
Ⅲ{・、1七
生年月日
小IUI0)
イ1ξj1 11
(り」・女)
代理人
の氏名
1巨
・1三成
"
11
水ノ、との
倒係
代理人
の住所
.
代理人の
電話番号
来外N節をイi,・る方で住民票に逝称が記鞍されている力は、.E,十逓称を記'硬してください。
※ 11「訪tる屯子,証明杏の孤類に0を付けてください,なお、15歳米満の方又は成午被後見人の力は、
煉則として冽川者証明用電子証明幣のみの晃打となりま寸。
2.申請内容
該当する?丘子証f奨杏の項目a又はbに0舟付けてください。なお更斯の手続には、既存の屯了・証1例,1Tが祢紬されたに
カードをお特ちいただく必要があり主す。万一・お特ちでない場合には、先に蛭存の爪子証明占の失効巾舗をしていただ
いた上で、屯子証1川杏を新規発行ナる必要がございますので、ビ了承ください。
2,利用占証明珂電予証明杵の
:11.
新規売行 b.史判
且
ι.署佑用笵子証暢杵の
申訥
内容
新規発行 b.史新
3.代替対象文字の有無
tl「詰される方の住所、氏名の=ンビュータ人力に際して、画而上に正確に表示されない文字(代井対独文字)がある
ことを怒験上ご存知の場合は、有に0を付けてください。また、そのような場合に常用されている文字があれぱ、代わ
"に歳き換える文字を避択する際の参劣と司、るため、ご記入ください。
お分かりにならない場合は、ご記人いただくし、要はございません。
無
代筈対象
文字
のキ「熊
・有)
(例.゛;一吉)
常用して
いる文字
闇■...■..■..,..,■..■■.■■.■■.■■.■■■■■.■■..■■●.●●●●●●●■●●●■■●●■◆●■■■●■■◆●■■■■■■闇■■■◆■■■■◆雫■■雫■■雫■■●■,●●●,●●●●●.■■.■■.■■..■..■■..■.........■■...
※事務処理記載欄
受付平月日
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子証
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