地方公共団体情報システム機構　御中　（様式第1号）署名用電子証明書／利用者証明用電子証明書　新規発行／更新申請書申請日１．申請者の氏名、住所、生年月日等をご記入ください。平成　年　月日ふりがな氏名㊞ふりがな通称（※）住所生年月日 ※ 豊中市明・大・昭平・西暦　年　月　日性別 ※ 男　・　女（　）電話番号 ※外国籍を有し、住民票に通称が記載されている場合は必ず記載してください。代理人による届出の場合は以下に記入してください。氏名本人との関係住所（　）電話番号２．申請内容　該当する電子証明書の項目ａまたはｂに○をつけてください。申請の際には電子証明書を格納するICカード（個人番号カードまたは総務省令で定められたその他の ICカード）が必要です。申請者が15歳未満の未成年者または成年被後見人の場合は、法定代理人が申請してください。その場合、原則として署名用電子証明書の申請はできません。署名用電子証明書ａ．新規発行　ｂ．更新利用者証明用電子証明書ａ．新規発行　ｂ．更新申請内容３．代替対象文字（コンピュータ入力に際して画面に正確に表示されない文字）の有無代替対象文字があることを経験上の場合は有に○をつけてください。その際に常用されている文字があれば、置き換える文字を選択する参考とするため、記入してください。代替対象文字の有無常用している文字無　・　有例：﨑→崎事務処理欄受付発行処理年月日手数料代理人の本人確認書類個・住・運・旅・在他（　）通信の有無署名用１．　無電子証明書２．　有　（　）回通信の有無利用者証明用１．　無電子証明書２．　有　（　）回円職権失効の有無と回数１．　無２．　有　（　）回職権失効の有無と回数１．　無２．　有　（　）回備考