受付印・番号 様式第１号（第３条第１項関係） 競争入札参加資格審査申請書 兼 誓約書 平成 年 月 日 草津市長 宛 〒 申 請 者 住 所 フ リ ガ ナ 商号または名称 フ リ ガ ナ 代表者職・氏名 電 実印 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 平成２９・３０・３１年度において、草津市が発注する物品の買入れ、売払い、製造、修 繕、賃借または役務の提供（建設工事または庁舎維持管理に係るものを除く。）に係る競争入 札に参加する資格の申請をします。 また、競争入札、見積りおよび契約の締結、履行に関して入札参加者の遵守事項および契約 事項を守り、信義、誠実に実行いたします。万一、不当または不備により、事務執行に支障を 生じ迷惑を及ぼした場合は、直ちに指示に従い、自己の負担において取り替え、補修その他一 切の責任をとることはもちろん、以後指名停止の処分を受けることおよび地方自治法施行令 （昭和２２年政令第１６号）第１６７条の１１第１項ならびに草津市物品の買入れ等に係る競 争入札参加者の資格等に関する要綱（平成９年草津市告示第１８５号）第２条各号に掲げる者 に該当していないことを誓約します。 併せて、この申請書のすべての記載事項および添付書類については、事実と相違ないことを 誓約します。 様式第２号（第３条第１項第１号関係） 営業概要表 （金額の単位： 千円） 業種 許認可官庁 許認可年月日 許認可期限 営業許可 等 業種名 業種別販 売製造等 実績額 ① ② ③ ④ 合計 ⑤ 前々年度 前年度 従業員数 労働保険 の加入状 況 事務関係 技術関係 その他 雇用保険 有・無 雇用保険適用事業所 番号 労災保険 有・無 労働保険番号 合計 ※業種別販売製造等実績額については、別紙「業種コード表」の分類ごとに記入してください。（分類 集計が困難な場合は合計で記入してください。） ※雇用保険適用事業所番号および労働保険番号については、本社の番号を記入してください。 様式第３号（第３条第１項第５号関係） 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 日 草津市長 宛 〒 申 請 者 住 所 フ リ ガ ナ 商号または名称 フ リ ガ ナ 代表者職・氏名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 下記の印鑑は、競争入札および見積りに参加し、契約の締結および代金 請求、受領、その他一切の商取引に使用しますのでお届けします。 草津市との取引に使用する 代表者印または代理人印 実印 様式第４号（第３条第１項第７号関係） 委 任 状 平成 年 月 日 草津市長 宛 〒 申 請 者 住 所 商号または名称 代表者職・氏名 実印 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 私は、下記の者を代理人と定め次の一切の権限を委任します。 記 １ 代理人 〒 住 所（支店等所在地） フ リ ガ ナ 商号または名称 フ リ ガ ナ 役 職・氏 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ２ 委託事項 (1) 入札および見積について (2) 契約の締結について (3) 物品の納入および取引について (4) 代金の請求および受領について (5) 復代理人の選任について (6) その他契約に伴う一切の権限について ３ 委任期間 平成２９年４月１日から平成３２年３月３１日まで 印 （使用印） 指定様式１ 登 録 先 営 業 所 等 現 況 報 告 書 ※登録先とは入札参加・契約先となる本社または支店のこと。 ※登録先が草津市内の場合のみ提出すること。 内部風景 外観 写真添付 写真添付 【写真撮影にあったての注意事項】 １．外観の写真は、建物とあわせて看板の文字が識別できるように撮影してください。 ２．内部執務風景の写真は、人物を含めて事務所内での執務風景を撮影してください。 以下の事項について、該当する内容に○を記載してください。 １．建物を （所有している・借りている）。 ２．固定電話を設置（している・していない）。 ３．社員・職員が（常駐している・週または月 日程度勤務している） ※裏面あり 位置図を添付または記入すること。 【裏面】 位置図 指定様式２ 市使用欄（この欄には何も記入しないでください。） 物－ 業者番号 平成２９・３０・３１年度 草津市業者登録用 入力シート（物品）（表面） 新規申請 （平成２８年度に登録のある方も新規申請となりま す。） 商号または 名称 （フリガナ） 代表者役職 本 社 ・ 本 店 入札参 加・契約 先の区分 ※ 入 札 参 加 ・ 契 約 先 の 支 店 等 支 払 先 金 融 機 関 （フリガナ） 代表者氏名 郵便番号 所在地 〒 資本金 （円） 千円 電話番号 ― ― 所在区分 支店・営業 所等名称 ＦＡＸ番号 ― ― １：市内、２：県内、３：県外 （フリガナ） 受任者役職 （フリガナ） 受任者氏名 郵便番号 所在地 〒 電話番号 ― ― 金融機関 金融機関コード 金融機関名 支店 支店コード 支店名 口座種別 普 通 ・ 当 座 口座番号 （７桁） 口座名義人 （カナ） ＦＡＸ番号 ― ― ← いずれかに ○ をしてください。 （右ヅメ） ※業者番号は記入不要です。 ※支払先金融機関の銀行コード、支店コードについて、不明な場合も必ず金融機関等に確認のうえ、 記入漏れがないようにお願いします。 ※口座名義人欄に必ずカタカナで記載してください。 ※略語の使用方法 （例１）株式会社草津屋 → カ）クサツヤ （例２）草津屋株式会社草津本店 → クサツヤ（カ）クサツホンテン （例３）草津屋株式会社 → クサツヤ（カ （滋賀県草津市様式） ～裏面も必ず記入してください。～ 指定様式２ 市使用欄（この欄には何も記入しないでください。） 業者番号 物－ 平成２９・３０・３１年度 草津市業者登録用 入力シート（物品）（裏面） 順位 業種 コード 分類 小分 類 営業品目 主な仕入れメーカー等 主な取引先 (複数可） 1 2 3 4 5 ※取引希望優先順位で記入してください。 商号または名称 入札参加の支店・営業所名 申請書類に関する問い合わせ先（電話番号） フリガナ （担当者 氏名） （滋賀県草津市様式） 指定様式２ 市使用欄（この欄には何も記入しないでください。） 物－ 業者番号 平成２９・３０・３１年度 草津市業者登録用 入力シート（物品）（表面） 新規申請 （平成２８年度に登録のある方も新規申請となりま す。） 商号または 名称 代表者役職 本 社 ・ 本 店 入札参 加・契約 先の区分 ※ 入 札 参 加 ・ 契 約 先 の 支 店 等 支 払 先 金 融 機 関 （フリガナ） カ）シガクサツ 株式会社滋賀草津 代表取締役 （フリガナ） クサツ タロウ 代表者氏名 郵便番号 所在地 草津 太郎 〒●●●－●●●● 滋賀県草津市草津三丁目○○番○○号 資本金 （円） １０，０００ 千円 電話番号 ０７７―５６１―×××× 所在区分 支店・営業 所等名称 1 ＦＡＸ番号 ０７７―５６１―▲▲▲ １：市内、２：県内、３：県外 （フリガナ） 受任者役職 （フリガナ） 受任者氏名 郵便番号 所在地 〒 電話番号 ― ― 金融機関 金融機関コード 9 9 9 支店 支店コード 1 2 3 口座種別 ＦＡＸ番号 9 2 滋賀草津銀行 金融機関名 支店名 普 通 ・ 当 座 1 ― ― 草津市役所支店 ← いずれかに ○ をしてください。 3 4 5 6 口座番号 （７桁） （右ヅメ） 口座名義人 （カナ） カ）シガクサツ ダイヒョウトリシマリヤク クサツタロウ ※業者番号は記入不要です。 ※支払先金融機関の銀行コード、支店コードについて、不明な場合も必ず金融機関等に確認のうえ、 記入漏れがないようにお願いします。 ※口座名義人欄に必ずカタカナで記載してください。 ※略語の使用方法 （例１）株式会社草津屋 → カ）クサツヤ （例２）草津屋株式会社草津本店 → クサツヤ（カ）クサツホンテン （例３）草津屋株式会社 → クサツヤ（カ （滋賀県草津市様式） ～裏面も必ず記入してください。～ 指定様式２ 市使用欄（この欄には何も記入しないでください。） 物－ 業者番号 平成２９・３０・３１年度 草津市業者登録用 入力シート（物品）（裏面） 業種 コード 順位 1 2 3 3 0 0 分類 小分 類 営業品目 主な仕入れメーカー等 主な取引先 用紙 ○○、×× ・・・・市役所 文房具 △△ ＊＊＊県 整理用品等 ■ コピー機 ●● 裁断機 ▽▽ (複数可） 2 1 用紙・事務用品 事務機器 株式会社●● 等 3 3 1 7 パソコン ※※※ 個人 プリンター ●●● ◇◇町 在庫管理システム ☆☆☆ ◎◎府 給与管理システム ※※※ 経理システム ■■ 事務機器 ▽▽▽ ○○○市 情報システム ●●● 財団法人＊＊＊ ＯＡ機器 等 4 3 7 0 システム開発 ２ 5 3 6 8 ・ レンタル・リース ４ ※取引希望優先順位で記入してください。 商号または名称 株式会社 滋賀草津 入札参加の支店・営業所名 本店 申請書類に関する問い合わせ先（電話番号） 077-561-＊＊＊＊ フリガナ シガ ハナコ （担当者 氏名） 滋賀 花子 （滋賀県草津市様式） 指定様式３ 市使用欄 物－ 入力シート（その２）実績調書 業者名 登録先 郵便番号・所在地 業種コード 分類名 小分類コード 小分類名 上記の業種における営業内容 （詳しく記入ください。） 上記の業種における実績等 契約相手方 ※この調書は業種コード表で指定されている分類（３１１、３６８～３７７、３９０、３９１）を希 望する場合にのみ作成し提出してください。また、指定されている分類を複数希望される場合は、そ れぞれの分類ごとに作成してください。 ※小分類を複数選択される場合も、それぞれの小分類ごとに１枚ずつ作成してください。 指定様式３ 市使用欄 物－ 入力シート（その２）実績調書 業者名 ㈱滋賀草津 登録先 〒●●●－●●●● 滋賀県草津市草津三丁目○○番○号 郵便番号・所在地 業種コード 3 6 8 分類名 3 小分類コード 業種コード表から 選択してください。 レンタル・リース 小分類名 プレハブ・仮設トイレ 業種コード表 別紙 から選択してください。 上記の業種における営業内容 （詳しく記入ください。） プレハブハウス（自社製品） ユニットハウス（自社製品） 上記の業種における実績等 契約相手方 ▼▼小学校仮設校舎 ※※市役所 ■■■土地区画整理事業管理事務所 △△県 ▲▲▲工事現場事務所 株式会社 △△△ ※この調書は業種コード表で指定されている分類（３１１、３６８～３７７、３９０、３９１）を希 望する場合にのみ作成し提出してください。また、指定されている分類を複数希望される場合は、そ れぞれの分類ごとに作成してください。 ※小分類を複数選択される場合も、それぞれの小分類ごとに１枚ずつ作成してください。 指定様式４ 役員等調書および照会承諾書 本調書に記載の役員等が、草津市物品の買入れ等に係る競争入札参加者の資格等に関する要綱 （平成９年草津市告示第１８５号）第２条第１項第３号に該当しないことを確認するため、本調書に 記載の情報を草津警察署に対する照会に使用することについて、役員等全員が承諾のうえ提出します。 平成 年 月 日 住所または所在地 商 号または名 称 実印 代表者職・氏 名 氏名 （漢字等） 姓 氏名フリガナ 名 姓 生年月日 役職名 名 元号 年 月 性別 日 ・登記事項証明書に記載されている現在の役員（個人の場合は代表者） ・代表者から草津市との取引上の一切の権限の委任を受けた代理人（様式第４号の委任状の提出がある場合） （注１）法人の場合は、次の方について記入してください。 ①登記事項証明書に記載されている現在の役員 ②代表者から草津市との取引上の一切の権限の委任を受けた代理人 ※役員とは、代表取締役、取締役（社外取締役、非常勤取締役を含む。）、代表執行役、執行役、 代表理事、理事等をいいます。監査役、監事は役員に含みません。 （注２）個人の場合は、次の方について記入してください。 ①代表者 ②代表者から草津市との取引上の一切の権限の委任を受けた代理人 （注３）この調書が複数枚必要になる場合は、それぞれの用紙に商号・代表者名等の記入および 押印をしてください。 （注４）記載された個人情報は、入札等の参加に関する目的以外に利用することはありません。
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