IKK Brandenburg und Berlin Pflegekasse/Häusliche Krankenpflege Postfach 30 35 40 10773 Berlin Antrag auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Personalien: Vorname Name Geburtsdatum Krankenversicherungsnummer Anschrift Meine Alltagskompetenz ist nicht eingeschränkt. Ich beantrage zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45 b Abs. 1 a SGB XI in Höhe von 104,00 Euro monatlich. Meine Alltagskompetenz ist eingeschränkt. Ich beantrage zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45 b Abs. 1 SGB XI in Höhe von bis zu 208,00 Euro monatlich. Ich habe folgende Fähigkeitsstörungen: Datum unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation im situativen Kontext inadäquates Verhalten Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit auf Grund einer therapieresistenten Depression. Unterschrift der/des Versicherten/Betreuers