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第１号様式（第６条関係）
事業提案書
記入例
平成２９年○○月○○日
（あて先）浜松市長
所
在
地
浜松市西区雄踏一丁目 31-1
団体の名称
西区の地域力向上を目指す会㊞
代表者氏名
会長
連絡先
053-597-1112
℡
西区花子
㊞
次のとおり、事業を提案します。
事業名
○○○○○○事業
実施時期
平成××年×月×日（□） ∼ 平成××年×月×日（□）
実施場所
△△△△△△△△
概算事業費
○○○,○○○円
参加予定人数
団体スタッフ○○名、参加者△△△名
提案事業に必要な経費を記入
収支予算書の計欄の金額
＊何のためにその事業を実施したいのか具体的に記入
事業の目的
＊内容がわかる詳細資料を別途添付
事業の内容
（事業の対象や
手法などを具体
的に記入）
＊その事業に取り組むことによって、区民がどのような効果を受けるか。
事業効果
備
考
裏面に続く
＜事業提案にあたっての確認事項＞
提案を行う事業について、該当する□にチェックを入れてください。
レ政治、宗教、選挙活動又は営利を目的とする事業ではありません。
レ暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第
２号に規定する暴力団をいう。
）
、暴力団員等（同条第６号に規定する暴力団員又は同号に規定する
暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。
）及び暴力団員等と密接な関係を有する
者並びにこれらの者のいずれかが、団体の役員等（無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査役
又はこれらに準じるべき者、支配人及び清算人をいう。
）ではありません。
レ公序良俗に反する事業ではありません。
■
浜松市の他の補助金等の支援を受ける見込みは
レありません
□ あります（補助金等名称：
■
）
国、他の地方公共団体又は浜松市の外郭団体から別に補助金等の公的支援を受ける見込みは
レありません
□ あります（補助金等名称：
）
□ 施設整備など後年度に維持管理経費が生じる事業ではありません。
■
同様の提案を他区に行って
レいません
□ います（提案を行った区：
■
区
事業名称：
給与所得者を雇用する事業者ですか。
□ はい⇒市民税・県民税特別徴収義務者指定通知書を併せて提出してください。
レいいえ
）
第２号様式（第６条関係）
収支予算書
記入例
１収入の部
区分
補助金
会費
計
単位：円
予算額
○○○,○○○
経費内訳(単価・数量)
地域力向上事業(市民提案による住みよい地域
づくり事業費補助金)
○○○,○○○ ○○○円×○○人
○○○,○○○
２支出の部
区分
報償費
単位：円
予算額
経費内訳(単価・数量)
○○,○○○ 講師謝礼
賃金
○○,○○○ アルバイト賃金
旅費
○○,○○○ 講師旅費
需用費
消耗品
印刷製本費
役務費
郵便料
○,○○○
○○,○○○円
○○○円×○時間×○人
○,○○○円
○○○ ○○円×○○個
○○○ ○○円×○○枚
○○,○○○ チラシ印刷代
○,○○○
○,○○○円
○,○○○円
○○円×○○枚
○○円切手×○○枚
委託料
使用料及び賃借料
○○,○○○ ○○会場使用料
原材料費
計
○○○,○○○
○,○○○円×○時間
第３号様式（第６条関係）
記入例
団体名
団体の概要書
西区の地域力向上を目指す会
〒431-0193
浜松市西区雄踏一丁目 31-1
（
専用事務所
・
住居兼用
・
その他
事務所の所在地
電話
053-597-1112
ホームページ
代表者氏名
ＦＡＸ
053-592-9570
なし
会長西区花子
氏
名
浜松太郎
電
話
053-597-××××
担当者連絡先
ＦＡＸ
同上
Ｅメール
Hamamatsu_ｔ@△△△.×××.co.jp
設立年月日
平成○○年○○月○○日設立
会員数
○○人
団体の目的
主な活動内容
）
第４号様式（第６条関係）
記入例
市税納付・納入確認同意書
平成２９年○○月○○日
(あて先)
(取扱い)
浜松市長
西区区振興課
補助金交付申請者
住所(又は所在地)
浜松市西区雄踏一丁目 31-1
氏名(又は法人名)
西区の地域力向上を目指す会
会長
西区花子
印
(法人の場合は法人代表者印↑)
明・大・昭・平
○○年○○月○○日生
下記の補助金交付申請に伴い、浜松市地域力向上事業実施要綱第６条第１項の規定により、市に
おいて、補助金交付申請者の市税の納付状況について確認することに同意します。
記
申請補助金：浜松市地域力向上事業市民提案による住みよい地域づくり助成事業

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