様式第１号（第５条関係） 須磨区防犯資材支給申請書 平成２８年１２月１０日 須 磨 区 長 宛 住 所 団 体 名 神戸市須磨区大黒町４丁目１－１ 須磨区役所防犯連絡会 代表者肩書・氏名 須 須 磨 太 郎 磨 会長 （※氏名を署名した場合は、押印を省略できます） 担当者名（代表者と違う場合記入） 担当者連絡先 平成 ２８ 須 磨 花 子 ０９０－１２３４－５６７８ 年度 防犯資材の支給について、 須磨区防犯資材支給要綱第５条に基づき下記のとおり申請します。 記 パトロール実施実績 （概要書の実施実績回数の合計を記載） パトロール１回あたりの 平均参加人数 年間 １５ 回実施 ２０ 人 ３ 人 ５ セット 須磨区地域防犯リーダー人数 （概要書の名簿登載人数を記載） 申請希望セット数 (上限セット数の範囲内) 添付資料 防犯パトロール活動概要書（様式第２号） ※申請多数の場合は、希望数を支給できない場合があります。 様式第２号（第５条関係） 防犯パトロール活動概要書 団体名須磨区役所防犯連絡会 防犯パトロール活動概要 ・下記に該当する□にレを記入もしくは必要事項を記入してください。 □自治会（須磨１～５丁目自治会 レ □婦人会（須磨婦人会 レ □老人会（須磨老人クラブ レ □子ども会（須磨子ども会 レ 構成団体 □ふれあいのまちづくり協議会 （須磨ふれあいのまちづくり協議会 レ □青少年育成協議会（須磨支部 レ □その他 ） ） ） ） ） ） 須磨小学校ＰＴＡ、須磨第一住宅管理組合 パトロール 巡回区域 （町名等記入） 大黒町１丁目～４丁目 □12 月（１回）、□１月（１回） 、□２月（１回） 、□３月（１回） 、 レ レ レ レ 実施実績 □４月（１回） 、□５月（１回） 、□６月（１回） 、□７月（１回） 、 レ レ レ レ （過去１年間） □８月（4 回）、□９月（１回） 、□10 月（１回）、□11 月（１回）、 レ レ レ レ レ パトロール 集合場所 須磨区役所会議室 レ レ 須磨区地域防犯リーダー名簿 ・※所属しているリーダーのうち、防犯パトロールに参加している方の名前を ご記入してください。 ・他の申請と重複掲載はできませんので、名簿登載にあたっては、リーダー ご本人に確認お願いします。 期別 名 前 期別 １ ２期 須磨 太郎 ９ ２ ３期 須磨 花子 10 ３ ４期 神戸 太郎 11 ４ 12 ５ 13 ６ 14 ７ 15 ８ 16 名 前
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