杉並子育て応援券サービス提供事業者登録兼サービス承認

　年　月　日
加盟病院・医院用
杉並子育て応援券サービス提供事業者登録兼サービス承認申請書
杉並区長　あて
事業者名
代表者名
杉並子育て応援券サービス提供事業者　社団法人杉並区医師会が登録するインフルエンザ予防接
種サービスを行いたいので、事業者の登録並びにサービスの承認について、関係資料を添えて下記
のとおり申請します。
枝番
登録事業者番号 0 0 4 － 0 6 6 0
フリガナ
①
事業者名
住所
〒
② (事業者の所在地
－
もしくは活動場所)
③
④
フリガナ
代表者名
担当者名
連絡先
電話
FAX
電話（公開用）
メール
提供サービス社団法人杉並医師会に加入している医療機関でのインフルエンザ予防接種
⑤
実施日時
実施場所金　額
利用種別
利用料内訳
加入した保険内容を具体的に記入した上で、加入した保険の内容がわ
1 回
⑥ サービス利用料
1 回
1 回
⑦
備考
円円円
事業者概要のわかる書類（医院のパンフレット等）
※上記①～⑥については、応援券利用者向けに公開させていただきますので、ご了承ください。　杉並子育て応援券の代金の支払いにあたっては、下記口座に振り込みを依頼いたします。
振込先金融機
⑧
銀行　支店 (コード)
関名・支店名
⑨
預金種別
普通　当座　貯蓄
⑩
口座番号
フリガナ
⑪ 口座名義人
※口座名義人・フリガナは、通帳の表記のとおりご記入ください。
※ゆうちょ銀行口座への支払いはできません。
申請にあたり、応援券の提供サービスとするにふさわしく、子育て家庭の不安を解消し、子育ての負
担感の軽減を図るものであるとともに、子育て家庭が安心して、ゆとりをもって子育てできるサービス
という応援券の理念を遵守することを申し添えます。
事業者名
代表者名　㊞

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