様式第1号（第5条関係） 3人乗り自転車貸出申込書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申込者 住 所 岐阜市 ふり がな 電 話 氏 名 印 岐阜市3人乗り自転車貸出事業実施要綱第5条第1項の規定により申し込みます。記載内容 について住民基本台帳情報により確認することについて同意します。 利用者住所 〒 岐阜市 電話 ふりが な 利用者氏名 本人確認 □運転免許証 □住基カード □その他（ □パスポート ） □自宅（□屋内 □屋外の屋根有り 駐輪場所 □マンション・アパート（□屋根有り □屋根無し） □その他（ 受取場所 運 転 者 ・ 子 氏名 □屋外の屋根無し） ）（□屋根有り □屋根無し） 岐阜市役所 続柄 利用者本人 生年月日（満年齢） 備考 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） ※3人乗り自転車の貸出対象者は、次の条件を全て満たした方です。 ・過去に1年間の3人乗り自転車の貸出しを受けたことがない方 ・本市に居住し、住民基本台帳法に基づく記録をされている方 ・満1歳以上6歳未満の幼児を2人以上養育している満16歳以上の方 ・3人乗り自転車の保管場所を確保でき、安全かつ適正に維持管理できる方
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