第61回成人の日記念船橋市民駅伝競走大会参加申込書

第６1回成人の日記念船橋市民駅伝競走大会参加申込書
番号
一般の部
走順
チーム名
（フリガナ）
氏　名
自宅住所／勤務先／勤務先住所
健康状態
自宅住所
１　区
勤　務　先
勤務先住所
自宅住所
２　区
勤務先
勤務先住所
自宅住所
３　区
勤務先
勤務先住所
自宅住所
４　区
勤務先
勤務先住所
自宅住所
５　区
勤務先
勤務先住所
自宅住所
６　区
勤務先
勤務先住所
自宅住所
補欠１
勤務先
勤務先住所
自宅住所
補欠２
勤務先
勤務先住所
※本人住所が船橋市以外の場合は、勤務先及び勤務先住所も必ず記入すること。
下記大会規約を厳守し、参加料を添えて申し込みます。
１　大会中の事故については、主催者で用意した傷害保険の適用範囲以外の保障は、私の責任に
おいて処理し、主催者には一切迷惑をかけません。
２　参加者氏名・所属及び大会の写真・記事・記録については、新聞やホームページでの大会結果
の掲載等に利用されることを承諾します。
〒
平成　年　月日　責任者住所
責任者(監督)
連絡先電話(自宅)　印
連絡先電話(携帯)　

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