東海口腔衛生学会 連絡用紙 本会員の退会届は必ずこの用紙をご使用下さい。変更等は会費納入時、振込用紙の通信欄をご使用い ただいても結構です。本用紙を使用される場合は、登録時のお名前を必ず明記し、変更したい欄のみをご 記入の上、ご面倒でも封書、FAX、E-mailによる添付でご送付下さい。 当てはまる項目にレを入れてください。 □登録事項の変更 □退会届 □その他 登録時の氏名 変更希望 の事項にレ 名簿掲載希望 しない項目は× 変更後の事項をご記入ください。 質問事項 フリガナ 氏名 勤務（就学）先 役職 〒 勤務先住所 勤務先TEL 勤務先FAX E-mail 〒 自宅住所 自宅TEL 自宅FAX 職種 □歯科医師 地区 □愛知県 □岐阜県 □静岡県 □三重県 □他（ 希望連絡先 □勤務（就学）先 年 月 □歯科衛生士 □その他（ ） ） □自宅 日をもって退会いたします。 ＊4月以降での退会は、今年度分の納入をお願いいたします。 通信欄 変更後の事務処理は早急に進めますが、連絡・送付等に変更が間に合わない時はご容赦願います。 東海口腔衛生学会事務局 〒501-0296 岐阜県瑞穂市穂積1851 朝日大学歯学部口腔感染医療学講座社会口腔保健学分野 TEL&FAX：(058)329-1497 E-mail：[email protected] URL：http://www.geocities.jp/tokaikoe/ ＜ご連絡＞ •新入会される方は本用紙の入会申込書に必要事項をご記入の上、封書、FAX、E-mailによる添付でご送付下さい。 •本学会会員の変更・退会等のご連絡については、本用紙のおもて面をご覧下さい。 東海口腔衛生学会 入会申込書 ご希望の会員形式にレを記入してください 貴学会に入会 （ □ 本会員 ・ □年度会員 ）を申し込みます。 入会日： 年 月 日 名簿掲載有無は本会員 の方のみお答えください。 名簿掲載 希望しない項目は× 記入漏れのないようお願いいたします。 質問事項 フリガナ 氏名 生年月日 勤務（就学）先 役職 勤務先住所 〒 勤務先TEL 勤務先FAX E-mail 自宅住所 〒 自宅TEL 自宅FAX 職種 □歯科医師 地区 □愛知県 □岐阜県 □静岡県 □三重県 □その他（ 希望連絡先 □勤務（就学）先 □歯科衛生士 □その他（ ） ） □自宅 年会費は2,000円です。郵便振替（ 0 0 8 8 0 - 1 - 2 1 4 1 6 3 ） をご利用ください。 なお、払い込み受領書をもって領収書に代えさせていただきます。 （会計年度は4月より翌3月までとなっています。） 東海口腔衛生学会事務局 TEL&FAX：(058)329-1497 〒501-0296 岐阜県瑞穂市穂積1851 朝日大学歯学部口腔感染医療学講座社会口腔保健学分野 E-mail：[email protected] URL：http://www.geocities.jp/tokaikoe/
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