※※※ プ偽代 ラり理 イ、の バそ方 シのが ー他戸 の不籍 侵正を 害の請 、手求 ま段す たにる はよ場 差り合 別交は 的付、 なを委 こ受任 とけ状 がた等 らとが にき必 つは要 な、で が三す る十。 よ万（ う円戸 な以籍 不下法 当の第 な罰十 請金条 求にの に処三 はせ第 応ら二 じれ項 らま） れす ま。 せ（ ん戸 。籍 （法 戸第 籍百 法三 第十 十三 条条 第・ 二住 項民 ・基 住本 民台 基帳 本法 台第 帳四 法十 第七 二条 十） 条 第 五 項 ） あて先 台東区長 平成 年 月 日 戸籍証明等の請求書 (１)必要な証明書の本籍・筆頭者名などを記入してください 本籍地 (住所地では ありません) ※申 保請 険す 証る 等方 のの 場本 合人 は確 、認 そを れさ 以せ 外て にい 氏た 名だ 記き 載ま のす カの ーで ド、 類住 ・基 診カ 察ー 券ド 等・ 複免 数許 の証 提等 示の が提 必示 要を にお な願 りい まい すた 。し ま す 。 台東区 丁目 番・番地 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 明・大 筆頭者(戸主) (戸籍の最初に 書いてある人) ダウンロードサービス 年 月 日生 昭・平 ※亡くなられても変わりません 個人事項証明･身分証明等 の場合は必要な方の名前 筆頭者と同じ ・ ( )・( )・( ) (２)何が何通必要ですか？( の中は記入しないでください) 【相続などの理由で、証明したい範囲・内容がわかっている場合は記入して下さい】 ど れに 該当 す る か ○○の出生から死亡までの戸籍を１セット ○○の結婚から死亡までの戸籍を１セット ○○の死亡が記載された戸籍を１通 ○○と○○の関係がわかる戸籍を１通 例 不 明 な 場 合 ､ 証 明 附票の場合は、○○～○○の住所の履歴がのる附票を１セット など したい範囲・内容を 右に記入して下さい 全 部 事 項 証 明 (戸籍謄本) 個 人 事 項 証 明 (戸籍抄本) 除 籍 改製原戸籍 通 戸 籍 の 附 票 ( 全員・個人 ) 通 受理証明書 ( )届 通 通 通 ※届出人のみ請求できます 謄 本 全 ・ 謄 抄 本 個 ・ 抄 通 届出書記載事項証明( )届 通 身 分 証 明 謄 本 平・昭・司 通 不在籍証明 通 抄 本 平・昭・司 通 その他の証明 ( ) 通 一部(記載)事項証明(戸籍・除籍) ど れに 該当 す る か 通 ※本人のみ請求できます 通 (３)使いみち【提出先・使用目的等を具体的に書いてください】 例 (４)この証明を使う方はどなたですか？ 住 所 電話 （ ） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 明・大 氏 名 (５) 年 月 日生 昭・平 (１)の戸籍に記載されている方と使う方との関係は？ 本人 ・ 配偶者(夫婦) ・ 実父母 ・ 実祖父母 ・ その他（ ） (６)窓口に来た方はどなたですか？(上記の(４)と同じ方の場合は記入不要です) ※請求の際には本人確認書類の提示が必要ですので、ご用意ください(保険証等の場合は､それ以外にカード類､診察券等複数の提示が必要です) ※(１)の戸籍に記載される方との関係や、取得する証明書によっては「委任状」がないと取得できない場合があります 住 所 電話 （ ） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 使う方 との関 係 氏 名 本人確認欄 １点確認 ２点確認 その他 備 考 備 考 欄 免・運転経歴・マ・パ・住・障・外・在・特永 手 数 料 そ 保（国・社・共・後)・介・高受給者証・年金手帳 社員証(顔有)・学生証（顔有） 診・クレ・キャ・通帳・シルバーパス・タスポ 通 円 の 他
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