様式２（第４条、第５条関係） 平成 い わ き 市 長 年 月 日 様 申請者 所在地 名 称 代表者氏名 （電 話 ㊞ ） いわき市女性活躍推進企業認証 必要事項申告書兼同意書 いわき市女性活躍推進企業認証申請にあたり、下記の事項について事実と相違ないことを申告します。 また、市が市税の納付状況（滞納の有無）の確認および、下記事項について関係機関に調査するこ とに同意いたします。 １ 雇用保険適用事業所である （ はい ・ いいえ ） ２ 市税を滞納していない（過年度分も含む） （ はい ・ いいえ ） ３ (1)労働関係法規を遵守している （ はい ・ いいえ ） または、 (2)過去３年間で労働基準監督署の指導を受けたが改善している （ はい ・ いいえ ） ※(1)または(2)のどちらか該当する方に○をつけてください ４ 次世代法に基づく「一般事業主行動計画」を策定し、労働局への届出、公表、周知している ※４は労働者数 101 人以上規模企業のみ記入 （ はい ・ いいえ ） ５ (1)自己の責めに帰すべき事由による労働災害を起こしていない （ はい ・ いいえ ） または、 (2)過去３年間で自己の責めに帰すべき事由による労働災害を起こしたが改善している （ はい ・ いいえ ） ※(1)または(2)のどちらか該当する方に○をつけてください ６ 公序良俗に反する事業を行っていない （ はい ・ いいえ ） ７ 暴力団員が役員となっている事業所、若しくは密接な関係を有する事業所ではない （ はい ・ いいえ ） ８ 事業主側の理由による従業員の大量解雇を行っていないか （ はい ・ いいえ ） ９ 直近６月時点での、障害者法定雇用率を達成しているか （ はい ・ いいえ ）
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