第６６回区民体育大会冬季大会スキー競技会申込書
№ ふりがな
大・昭・平 年 月 日
性
※平成29年1月1日時点 別
生年月日
（年 齢）
氏 名
自 宅
住 所
電 話
男
（ 歳）
女
☎
※住所が荒川区外の場合は、勤務先を記入してください。
勤務先
☎
（ア） 青 年 の 部 （１８歳以上３５歳未満）
参 加 種 目
（回 転 競 技）
○印を記入してください
（イ） 成 年 の 部 （３５歳以上４５歳未満）
（ウ） 壮 年 の 部 （４５歳以上）
←平成29年1月1日時点の
年齢により
選んでください
（エ） 女 子 の 部 （１８歳以上）
年 の部 （ 位）
過去の区民体育大会
スキー競技会の参加実績
（入賞者は順位まで記入）
年 の部 （ 位）
スポーツ傷害保険等の加入の有無
○印を記入してください
年 の部 （ 位）
加入している
未加入の場合は、ご自身で
傷害保険に加入してください。
加入していない
なお、本大会は、第７０回都民体育大会冬季スキー
競技会の出場選考会を兼ねています。
本大会の成績により、区代表者になった場合には、
第７０回 都民体育大会
冬季大会スキー競技会
都民体育大会に参加できますか？
◇日 程 平成２９年３月５日（日）
◇会 場 長野県
菅平高原スキー場
参加できる
参加できない
◇参加資格
都内居住者
○印を記入してください
領 収 証
№ 様
金 ７ ０ ０ 円
但し、第６６回荒川区民大会冬季大会スキー競技会参加費として
平成 年 月 日
荒川区スキー連盟

第59回市民体育大会冬季大会「スキー競技会」参加申込書

検討会の今後の進め方等について H28.9.12 地域医療課 1

（グループ登録用－記入例） [PDFファイル／226KB]

（個人登録用－記入例） [PDFファイル／211KB]

入学資格審査願 - 山野美容専門学校

職員採用試験申込書（PDF・263KB）

弘前市出前講座利用報告書

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使用料減額免除申請書

様式第1 （第4条第1項関係） 消費生活センター使用許可申請

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