競争入札参加資格継続申請書提出要領（中間年用） 平成２８・２９年度の施設維持管理業務に係る競争入札参加資格を有する者で市内に本店又は支店等 を有する者は、次に掲げる書類を一部提出すること。 １．提出書類等 競争入札参加資格継続審査申請書（別紙） 添付書類 （１）宇佐市が発行する滞納のない証明書・・・・・原本（平成 29 年 1 月 4 日以降の証明書） ※宇佐市内に支店等を有する者は、本店及び支店等 両方の証明書を提出すること。 両方 (支店の方が､本店の証明書の申請をする場合は､本店からの 委任状が必要となります｡) 委任状 ※平成 29 年度宇佐市物品等競争入札参加資格申請を行う者は写し可。ただし、写しに宇佐 市物品等競争入札参加資格申請を行うため写しを提出する旨を代表者名にて証明すること。 （２）上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書 （施設維持管理業務に係る入札参加資格申請要領 様式第１２号） （３）消費税及び地方消費税の納税証明書（その３、その３の２、その３の３のいずれか） ※継続申請日前 3 か月以内に発行されたもの（写し可） （４）常駐職員名簿及び添付書類 ※添付書類…雇用関係を証明できる公的機関の発行した書類の写し ※市内に支店等を有する者（本店は除く。）で、平成 28･29 年度競争入札参加資格審査申 請時に提出したものに変更があった場合のみ提出すること。 ２．申請書の提出先等 （１）場所 〒879-0492 大分県宇佐市大字上田１０３０番地の１ 宇佐市役所 電話 （２）期間 契約管財課管財係 0978-32-1111（内線 424,425） FAX 0978-32-2331 平成２９年 １月４日（水）から平成２９年 １月３１日（火）まで （土曜日、日曜日及び祝日は除く。）※期限厳守 （３）時間 午前８時３０分から午後５時まで（１２時１５分から１３時は除く） ３．提出方法 持参又は郵送若しくは総務省に認可を受けた民間事業所の行う信書便によるものとする 。 郵送又は信書便の場合は、平成２９年１月３１日（火）午後５時までに必着するものに限 る。なお、郵送又は信書便の場合は、封筒に「競争入札参加資格継続申請書在中（施設維 持管理業務）」と朱書きするとともに、必ず簡易書留（信書便の場合は書留サービス等配達 の記録が残るもの）とすること。 持参する場合は契約管財課に直接提出されたものに限る。他課（支所、出張所を含む。） に提出することのないよう特に注意すること。 ４．資格の有効期限 入札参加資格は平成２９年度も有効であるが、競争入札参加資格継続申請書（添付書類を 含む。）が提出期限内に提出されない場合又は提出した申請書の審査内容により競争入札参 加資格がないと判断した場合は資格の取消等を行うことがある。 別 紙 競争入札参加資格継続申請書 平成 29 年 1 月 宇佐市長 是 永 修 治 様 （申請者） 住 所 （個人事業者にあっては 店 舗 所 在 地） フ リ ガ 日 実印 ナ 商号又は名称 フ リ ガ ナ 代表者職氏名 電話番号等 本 店 （電話： 支店等 （電話： FAX： FAX： ） ） 平成 29 年度における施設維持管理業務に係る競争入札参加資格の認定を引続き受けた いので、下記書類を添えて申請します。 記 添付書類 １．宇佐市税の滞納のない証明書・・・（原本）平成 29 年 1 月 4 日以降の証明日のもの ※ 平成 29 年度宇佐市物品等競争入札参加資格申請を行う者は写し可。ただし、写しに宇佐市 物品等競争入札参加資格申請を行うため写しを提出する旨を代表者名にて、証明すること。 ※ 本店及び支店等両方 両方の証明書を提出すること。 両方 （支店の方が、本店の証明書の申請をする場合は、本店からの委任状 委任状が必要となります。 ） 委任状 ２．消費税及び地方消費税の納税証明書（その３、その３の２、その３の３のいずれか） ※ 申請日前 3 か月以内に発行されたもの（写し可） ３．上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書（様式第１２号） ４．常駐職員名簿（雇用関係を証明できる公的機関の発行した書類の写しを含む。） ※ 市内に支店等を有する者で平成 28・29 年度競争入札参加資格審査申請時に提出したものに変 市内に支店等を有する者 更があった場合のみ提出すること。 ≪注 意≫ この申請書は、平成 28・29 年度施設維持管理業務に係る競争入札参加資格者名簿に登録されている 者で市内に本店を有する者又は、支店等を有するとして認定された者が平成 29 年度において、引き続 き施設維持管理業務に係る競争入札に参加しようとする場合にあっては必ず提出すること。 なお、この申請書及び添付書類が提出されない場合にあっては、競争入札参加資格の取消又は停止を することがあります。 （様式第１２号） 上水道料金、下水道使用料等納付状況調査同意書 宇佐市長 様 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 の た め 、下 記 の 納 付 状 況 に つ い て 宇 佐 市 が 調 査 することに同意します。 調 査 の 結 果 、滞 納 が あ る 場 合 に は 、競 争 入 札 参 加 資 格 申 請 を 承 認 し な いこと及び資格の取消しとなることについて異議ありません。 １、 ① ② ③ ④ ⑤ 調査に同意する使用料等 上水道料金 簡易水道料金 下水道使用料 農業集落排水使用料 特定環境保全公共下水道使用料 ２、調査基準日 平成２９年 ３、使用目的 入札参加資格審査申請のため 平成 年 月 所 在 地 会 社 名 代表者職氏名 １月３１日（申請書等提出期限日） 日 実印 ※市内業者及び市内に営業所等を有している業者は必ず提出してください。
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