制限付一般競争入札参加資格審査申請書
平成　年　月　日
札幌方面室蘭警察署長　様
所
在
地
（申請者） 商 号 又 は 名 称
代表者職氏名
㊞
地方自治法施行令第167条の５の２の規定による制限付一般競争入札に参加したいので、関係
書類を添付の上、資格審査を申請します。
なお、この申請書及び関係書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
１
契約名：　自動車用燃料の購入に係る単価契約
２
平成25・26・27年度　物品購入等入札参加資格者名簿の名簿番号
記　号
３
番　号
北海道内に本店、支店又は営業所等を有することに関する事項（３の(6)に掲げる事項）
名
所
称
在
地
電 話 番 号
４
添付書類
・別紙のとおり