委
任
状
平成
年
月
日
私は、堺市予防接種自己負担金免除申請にあたり、下記の者に申請に係る権限
を委任します。
受
任
者
住
所
氏
名
者
住
所
（受 診 者 ）
氏
名
（窓口に来る者）
委
任
㊞

記載例 - 堺市

委 任 状 - 徳島県

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委 任 状

委 任 状

委任状 - 大牟田市ホームページ

委任状 - 古賀総合病院

委任状（PDF：81KB）