委
任
状
免許返納者
氏 名
住
必ず自筆
所
連絡先電話番号
来れない理由
申請による運転免許返納手続きに
関する一切の権限
私は代理人に
を委任します。
運転経歴証明書交付申請手続きに
関する一切の権限
※
委任する手続きを○で囲む
年
月
日
代理人
氏
名
住
所
連絡先電話番号
返納者との関係
※
運転免許証又は健康保険証のコピーを添付する
