記載例 - 堺市

（記載例）
委
任
状
平成 ○○年 ○○月 ○○日
私は、堺市予防接種自己負担金免除申請にあたり、下記の者に申請に係る権限
を委任します。
住
所
堺市堺区南瓦町３－１
氏
名
保健所
者
住
所
堺市堺区中安井町３－４－１
（受診者）
氏
名
堺
受
任
者
（窓口に来る者）
委
任
太郎
花子
㊞

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